PÚRPURA TROMBOPÉNICA INMUNE EN LA INFANCIA.

Emilio Monteagudo Montesinos

Unidad de Hematología Pediátrica del Hospital Infantil La Fe.

Avda. Campanar, 21. 46009-Valencia.

Domicilio particular: 

C. Guillem de Castro, 83.

46008- Valencia

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1. INTRODUCCION

Las plaquetas son unos elementos formes de la sangre, procedentes de la fragmentaci\n del citoplasma de los megacariocitos medulares cuya misi\n fundamental es sellar cualquier soluci\n de continuidad que se produzca en el endotelio vascular. Tienen una forma discoide, carecen de ndcleo y tienen un conjunto de org<nulos, sistemas canaliculares y citoesqueleto que posibilitan el desarrollo de su funci\n. Ante una lesi\n endotelial se produce sucesivamente una adhesi\n, agregaci\n con metamorfosis y secreci\n, asiento del co<gulo inicial y posterior fibrinolisis. El ndmero de plaquetas circulantes varRa entre 150.000 y 350.000 por mmc. Hay una producci\n diaria de 40.000/mmc y unas pJrdidas mRnimas diarias de 7.000/mmc por consumo o destrucci\n durante la realizaci\n de sus funciones biol\gicas, a dichas pJrdidas se suman las debidas a destrucci\n por el Sistema Mononuclear Fagocítico (SMF) de plaquetas senescentes. La masa plaquetaria total se distribuye fundamentalmente en dos compartimentos, el circulante (2/3) y el esplJnico (1/3). Por tanto el mantenimiento de un adecuado ndmero de plaquetas circulantes estar< en funci\n de un balance equilibrado entre producci\n y destrucci\n por un lado y de una adecuada distribuci\n entre compartimento vascular y esplJnico. La alteraci\n de este balance en el sentido de una producci\n deficitaria, consumo o destrucci\n aumentada o bien aumento del compartimento esplJnico traer<n como consecuencia una disminuci\n del compartimento circulante, es decir una trombopenia. Convencionalmente se considera trombopenia al recuento plaquetar inferior a 150.000 plaquetas por mmc. Las trombopenias pueden clasificarse de forma esquem<tica en tres grupos (Tabla I) según su patogenia: por destrucci\n, por producci\n disminuida o defectuosa y por secuestro. Menci\n aparte merecen las seudotrombopenias que como su nombre indica son recuentos falsamente bajos debido a diversos factores.

 

La Púrpura Trombopénica Inmune (PTI) es una enfermedad caracterizada por la presentaci\n habitualmente aguda de un sRndrome purpdrico debido a trombocitopenia perifJrica en niZos que carecen de antecedente u otra patologRa que explique dicha citopenia. La incidencia anual es de 1/10.000 niZos con un pico entre los 2 y 4 aZos, no parece haber diferencias debidas al sexo. Suele existir antecedente de infecci\n viral 1-3 semanas antes. La exploraci\n fRsica es normal a excepci\n de la sintomatologRa hemorr<gica, que adem<s de la pdrpura cut<neo-mucosa puede incluir epistaxis, gingivorragias, menorragias, hemorragias del tracto gastrointestinal, del tracto urinario y m<s raramente hemorragia intracraneal, que tiene una frecuencia aproximada del 1% y puede presentarse tanto en pacientes con PTI aguda como cr\nica. Las manifestaciones hemorr<gicas suelen estar relacionadas con la gravedad de la trombopenia, pues las hemorragias graves se han visto prácticamente sólo cuando el recuento plaquetar desciende por debajo de 20.000/mmc., no obstante influyen adem<s otros factores como la actividad del niZo y la ingesta previa de f<rmacos con efecto antiagregante. La presencia de hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopatRa localizada o generalizada obligan de entrada a descartar otros procesos de tipo neopl<sico, infeccioso o inmune.

Las teorRas patogJnicas m<s aceptadas en la actualidad son las que indican una destrucci\n por un mecanismo autoinmune: existe una producci\n de anticuerpos, fundamentalmente de clase IgG, dirigidos frente a algunas glicoproteRnas de la membrana plaquetaria y una reacci\n Ag-Ac con dep\sito sobre la membrana plaquetar; las cJlulas del SMF a travJs de los receptores para la porci\n Fc captan las plaquetas y las destruyen.

No existe ninguna prueba biológica que indique de forma absoluta el diagn\stico de PTI. El conjunto de datos obtenidos en la anamnesis y exploraci\n clRnica junto al hallazgo de una trombopenia perifJrica sin anomalRas morfol\gicas plaquetarias y la normalidad en las otras series son los datos que orientan al diagn\stico de la enfermedad. El examen citomorfol\gico de mJdula \sea es la dnica prueba que indica con certeza  que la trombopenia no se debe a un dJficit en la producci\n; es imprescindible su realizaci\n si hay sospecha de otro diagn\stico y aconsejable si se va a iniciar tratamiento con corticoides. El hallazgo caracterRstico es la normalidad en todas las series con presencia de megacariocitos normales o aumentados, de morfologRa normal. En algunos casos se ha descrito la afectaci\n de los megacariocitos por los autoanticuerpos, alterando su ndmero o la producci\n de plaquetas. La detecci\n de anticuerpos antiplaquetarios es la prueba biol\gica que m<s se ha desarrollado en los dltimos aZos, no obstante los resultados obtenidos adn no confieren a esta determinaci\n un valor definitivo en el diagn\stico. Existen otras determinaciones analRticas que son aconsejables, pues van dirigidas a descartar procesos que pueden asociar trombocitopenias: infecciones (herpes simple, varicela z\ster, Epstein-Bar, rubeola, citomegalovirus, hepatitis B y C, VIH); fen\menos de autoinmunidad a otros niveles (anticuerpos antinucleares, inmunocomplejos circulantes, C3 y C4,  Coombs directo) e inmunodeficiencias ( inmunoelectroforesis y poblaciones linfocitarias).

Convencionalmente se  considera PTI aguda aquJlla que se cura en un periodo inferior a seis meses y PTI crónica a la de duraci\n superior. El recuento plaquetario se normaliza en el 80-90% de los niZos durante los seis primeros meses de evoluci\n, el 10-20% restante entra mayoritariamente en remisión en el plazo de 1-2 años, quedando un 2-5% de enfermos con trombopenia crónica de larga evolución.  La mortalidad referida (inferior al 1%) est< asociada en la mayorRa de casos a la complicaci\n m<s grave, que es la hemorragia intracraneal. El desarrollo de una hemorragia grave puede ocurrir en cualquier momento de la evoluci\n si la trombopenia es grave, y no s\lo en el periodo inicial.

 El tratamiento est< dirigido a procurar un ascenso del recuento plaquetario hasta su normalizaci\n o por lo menos a valores que eviten complicaciones hemorr<gicas potencialmente letales o generadoras de secuelas graves. La elecci\n de tratar o no tratar a los niZos afectos de PTI es un tema que hist\ricamente ha sido controvertido(1-8) dada la tendencia a la curaci\n espont<nea de la enfermedad en un gran porcentaje de casos. No obstante parece que son mayoritarios los grupos partidarios de intentar mediante el tratamiento en casos seleccionados una disminuci\n del periodo de trombopenia grave con el fin de disminuir el riesgo hemorr<gico. Los métodos de tratamiento más empleados(2,9-16) son: corticoides (a dosis de 2-4 mg/kg/día inicial y posterior descenso gradual), inmunoglobulinas poliespecíficas i.v. a altas dosis (IGIV), inmunoglobulina anti-D y esplenectomía. Otros tratamientos de menor eficacia y más raramente empleados (danazol, interferón, azatioprina, vincristina) se han indicado ante el fracaso de los métodos anteriores. En mi opini\n la indicaci\n del tratamiento debe establecerse de forma individualizada, y a ser posible con criterios unificados en los pediatras que atendemos a estos enfermos. Siguiendo esta línea, la Sociedad Española de Hematología Pediátrica aprobó un Protocolo para el Diagnóstico y Tratamiento de la PTI en el año 1995, vigente en la actualidad(15). Para evaluar los resultados obtenidos se inició en 1996 un Registro de enfermos(17) tratados con dicho protocolo; a lo largo de la discusión iré exponiendo algunos resultados obtenidos pues considero que son de gran interés ya que  reflejan la experiencia existente en los principales Centros Hospitalarios de nuestro país.

 

2. CONTROVERSIAS EN EL MANEJO DEL NIÑO CON PTI. ¿ CUÁLES Y POR QUÉ ?

Existen fundamentalmente dos áreas objeto de discusión: las pruebas recomendables para su diagnóstico y el tratamiento. Referido a este último la controversia existe en varios aspectos(1-8,11,15,18-21): la indicación o no de tratar, la indicación de ingreso hospitalario y la modalidad terapéutica más adecuada.

Los motivos de esta controversia son múltiples (Figura 1). Partimos de una enfermedad cuyo diagnóstico está basado en el hallazgo de una trombocitopenia aislada  en la que excluimos otras posibles causas mediante la exploración clínica  y estudios complementarios; además esta enfermedad predispone a un riesgo hemorrágico variable que no ha originado una mortalidad elevada, por lo que su manejo se ha realizado desde diversos niveles asistenciales y hay muy pocos estudios multicéntricos con estratificación de pacientes por grupos homogéneos que permitan obtener la información básica para poder hacer un análisis de riesgos y posterior toma de decisiones. Si a ello le añadimos el peso específico cada vez mayor de los factores socio-económicos (diversidad cultural, vivencia familiar de la enfermedad, coste económico de la hospitalización pruebas diagnósticas y tratamientos, tipo de asistencia sanitaria -pública, privada con o sin límites de prestación-, promoción de determinados tratamientos por las empresas farmacéuticas) y de los factores médico-legales (incremento general en el número de demandas por actuación médica), comprenderemos  las controversias en las tomas de decisiones. Esto se pone de manifiesto mediante la diferencia hallada entre las recomendaciones de sociedades científicas -como las realizadas por el Grupo Británico de Hematología Pediátrica(18), Sociedad Americana de Hematología(11)- y los resultados de unas encuestas practicadas a los médicos de dichos países con el fin de auditar la práctica en relación a esta enfermedad tras haberse publicado dichas recomendaciones(20,21).

 

3.    CONTROVERSIAS EN EL DIAGNOSTICO DE LA PTI DEL NIÑO.

¿ Hasta dónde extendemos la realización de estudios diagnósticos en la PTI del niño ?

¿ Es imprescindible el estudio citomorfológico de médula ósea ?

A la primera pregunta he de responder que en función del grado de certeza que deseemos obtener en el diagnóstico. Indudablemente el elemento clave en el diagnóstico de la PTI del niño es el hallazgo de una  trombocitopenia sintomática o no, en niZos que carecen de antecedente u otra patologRa que explique dicha citopenia; la morfología en la extensión de sangre periférica y los datos de otras series así como la exploración son normales a excepción de la clínica hemorrágica. Si deseamos obtener un grado de certeza diagnóstica máximo, al no existir ninguna prueba cuyo resultado indique el diagnóstico inequívoco de la enfermedad, hemos  de descartar otras enfermedades que pueden cursar con una trombopenia aislada sin otras manifestaciones aparentes, como enfermedades infecciosas: hepatitis, infección por VIH, citomegalovirus, parvovirus; trombopenias inmunes asociadas a enfermedades sistémicas: lupus eritematoso. Conviene descartar la existencia de una inmunodeficiencia de base, sobre todo el déficit de IgA. El despistaje de las enfermedades anteriormente enumeradas tiene implicaciones no solamente en el diagnóstico sino que también en el tratamiento: conviene saber la situación inmunitaria previa a posibles tratamientos  respecto a infecciones transmisibles por hemoderivados en un paciente que es receptor potencial de transfusiones e IGIV; el hallazgo de una deficiencia de IgA sérica obliga a emplear con mucha prudencia  las IGIV por el riesgo de reacción anafiláctica; ante el hallazgo de una inmunodeficiencia hemos de monitorizar clínicamente al paciente si iniciamos tratamiento inmunosupresor, por la mayor probabilidad de infección por un germen oportunista; la detección de una enfermedad inflamatoria sistémica cambia radicalmente el pronóstico del niño y obliga al despistaje de patología autoinmune en otros órganos. La realización de las pruebas dirigidas al despistaje de estas enfermedades  es recomendable que se efectúe al diagnóstico de la enfermedad, la realización posterior puede conducir a un diagnóstico tardío de dichas enfermedades con las implicaciones de cambio en el pronóstico y tratamiento e incluso a una interpretación difícil de sus resultados si el paciente ha llevado tratamiento inmunomudulador o hemoderivados. En el Registro de PTI de la SEHP, en 297 estudios de inmunoglobulinas séricas realizados, se han detectado la existencia de 19 niños con déficit de IgA, 3 con déficit de IgG y 6 con déficit global de inmunoglobulinas.

A la segunda pregunta la respuesta es múltiple: imprescindible en algunas ocasiones, recomendable en otras, demorable incluso no realizable a veces. La Sociedad Americana de Hematología (ASH)(11) considera que el estudio morfológico de aspirado medular debe realizarse cuando el curso de la enfermedad se prolonga más de 6 meses o no responde al tratamiento con IGIV; lo considera innecesario e inapropiado al diagnóstico si el cuadro clínico y la morfología de sangre periférica son típicas y se va a iniciar tratamiento con IGIV; no lo consideran justificado cuando la única razón es atenuar la ansiedad de los padres acerca de otros posibles diagnósticos. El Grupo Británico de Hematología Pediátrica(18)  no considera necesaria su realización inmediata si la presentación clínica es típica, pero indican que es adecuada cuando se va a iniciar tratamiento con esteroides o no hay respuesta a otros tratamientos en el plazo de dos o tres semanas. La Sociedad Española de Hematología Pediátrica(15) considera necesaria la realización de aspirado medular en todos los niños que se vaya  iniciar tratamiento con esteroides. Cuando analizamos los resultados de las encuestas que se han realizado a pediatras y hematólogos británicos y americanos para auditar el cumplimiento de las recomendaciones referentes a este tema  se observa una tendencia a una mayor realización de la recomendada en los americanos(20) y una menor en los británicos(21).

Pero, ¿ por qué hay controversia en este tema(22-24) ? La respuesta es similar a la pregunta anterior, no hay ninguna prueba diagnóstica inequívoca de PTI, por tanto debe realizarse en función del grado de certeza diagnóstica que deseemos obtener al excluir otras causas de trombopenia, que pueden tener un pronóstico más grave (leucemias, aplasias, trombopenias amegacariocíticas constitucionales) y cuyo curso puede ser modificado por el tratamiento esteroideo, con la demora consiguiente en su diagnóstico. Aunque parece ser excepcional el hallazgo de otras enfermedades diferentes siempre y cuando el cuadro clínico y el hemograma sean compatibles con una PTI, el análisis de series amplias de estudios morfológicos medulares en “PTI típicas” muestra que tal posibilidad existe y puede ser de 1-4%(22,23), dando por supuesto que cualquier anomalía clínica o en el hemograma que no sea la trombopenia exclusivamente excluye al paciente de este grupo y obliga a efectuar el aspirado medular. Cabe cuestionarse en este punto si la valoración clínica o analítica de un dato puede subestimar la importancia de éste según la experiencia del profesional que la realiza, y por tanto a la hora de efectuar una recomendación general debemos aconsejar una actitud que posibilite la máxima eficacia diagnóstica.  Por todo lo anterior creo que el estudio citomorfológico medular es una prueba imprescindible siempre que exista un dato incongruente con el cuadro típico de PTI y cuando se inicie tratamiento esteroideo(1,15,18); recomendable si no se dispone de experiencia clínica amplia para evaluar si las manifestaciones del enfermo son las habituales, si hay antecedentes familiares próximos de hemopatías malignas que generan ansiedad familiar importante y demorable en las siguientes situaciones: en el caso de que ante un cuadro típico de PTI se inicie tratamiento con inmunoglobulinas se puede esperar hasta ver la respuesta a éstas, en el caso de pacientes que no llevan ningún tratamiento se puede esperar a ver la evolución de la enfermedad un tiempo prudencial (1-3 meses) y si no entra espontáneamente en remisión completar el estudio con el aspirado medular; incluso puede considerarse no realizable en pacientes que entran en remisión completa mantenida espontáneamente en un plazo inferior a un mes o tras el tratamiento con inmunoglobulinas exclusivamente.

 

4.    CONTROVERSIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA PTI DEL NIÑO.

¿ Tratar o no tratar los niños con PTI ?

Como ya expuse anteriormente, la tendencia natural de la PTI en el niño es a la curación en  un 80-90% de los casos en un plazo variable de tiempo. Puesto que esa es la evolución descrita, ¿ por qué tratar a los niños afectos de esta enfermedad ? Este punto es uno de los más importantes en las controversias sobre el manejo de la PTI. Frente a grupos que promueven no interferir la evolución “benigna” de la enfermedad(19) hay una mayoría que recomienda iniciar el tratamiento en fase aguda, con un abanico de indicaciones en función de la clínica y el recuento plaquetar(11,12,15). ¿ Por qué ? Para disminuir el riesgo hemorrágico. ¿ Cómo ? Induciendo un ascenso del recuento plaquetar hasta su normalizaci\n o por lo menos a valores que eviten complicaciones hemorr<gicas potencialmente letales o generadoras de secuelas graves que además obligarían al  empleo de hemoderivados, añadiendo el riesgo transfusional cuya administración conlleva. Para los que somos partidarios de iniciar el tratamiento en fase aguda, aunque en casos  que cumplan ciertos criterios(11,15), hemos de exponer además de la base racional, la demostración de la existencia del riesgo hemorrágico grave y la disminución de éste al intervenir con el tratamiento. El principal riesgo es la hemorragia intracraneal; aunque no hay una estimación precisa de su frecuencia, según las diversas series revisadas puede estar entre 0,5 y 2% (2,11,12,25), quiero destacar dos observaciones extraídas de estos casos:  en primer lugar, prácticamente la mayoría de los pacientes tiene un recuento plaquetar inferior a 20.000/mmc y en segundo lugar la mitad aproximadamente ocurre las cuatro primeras semanas desde el diagnóstico, sucediendo el resto hasta incluso cinco años después de éste. Como afirma Lilleyman(1), el riesgo de presentar una hemorragia intracraneal es mayor cuanto más tiempo está expuesto el niño a una trombopenia grave. La evolución de los pacientes en los que se ha practicado el seguimiento de este problema muestra que el 50% fallece o queda con secuelas graves(19). De las observaciones realizadas en los casos descritos el recuento inferior a 20.0000 plaquetas sí que parece delimitar la población expuesta a esta complicación(2,12,25) y por tanto en la que estaría ineludiblemente indicado iniciar tratamiento. Pero no sólo existe el riesgo hemorrágico de sangrado intracraneal, existen otras localizaciones que pueden considerarse importantes por:  la intervención que precisan (taponamiento nasal por hemorragia incoercible), por secuelas tras lesión de órganos (renal, digestiva) o  por anemia aguda que requiere transfusión de concentrado de hematíes. Medeiros y Buchanan publicaron en 1998 las complicaciones hemorrágicas graves observadas en una serie de 332 niños con PTI(27). Este artículo tiene un gran interés ya que es la única publicación que describe las hemorragias graves observadas en una serie amplia de niños con PTI  manejados en un Centro cuya práctica habitual es no iniciar tratamiento en los niños con PTI aguda. Estos autores observaron que un 17% de niños (porcentaje sensiblemente superior a otras series en las que se administró tratamiento a los pacientes) tuvieron un total de 68 hemorragias consideradas graves, en 18 episodios tuvieron que trasfundir concentrado de hematíes y/o plaquetas, y en dos casos tuvieron que efectuar una esplenectomía de urgencia. Además observaron que más de un tercio de los niños (porcentaje sensiblemente superior al habitual) evolucionó a una forma crónica. Cuando analizamos las series de pacientes que han sido tratados(9,10,13,14,17) se observa un acortamiento del periodo de trombopenia grave y por tanto un menor tiempo de exposición a un riesgo hemorrágico importante, con la consiguiente menor incidencia de complicaciones hemorrágicas. Podemos concluir que  la “abstención terapéutica” como enfoque general en el manejo de la PTI conduce a mayor porcentaje de episodios hemorrágicos graves y probablemente a una mayor frecuencia de formas crónicas tras comparar esta serie con otras.

¿ Hospitalizar o no al niño con PTI  ?

No hay estudios que evalúen la eficacia de la hospitalización en el manejo del niño con PTI y por tanto las recomendaciones existentes están basadas en opiniones de los grupos de expertos(10,11,15,18). Las recomendaciones de los principales grupos están resumidas en la Tabla II. Existen dos motivos fundamentales para hospitalizar al niño con PTI aguda con trombopenia importante o sintomática: la observación y evaluación contínua de posibles síndromes hemorrágicos y el tratamiento con inmunoglobulinas i.v. (si está indicado). Los motivos por los que se hospitaliza un porcentaje superior de enfermos a los que cabría esperar(20,21) según las recomendaciones de los diversos grupos, probablemente sean varios: que no esté aún filiada la trombopenia, la posible  evolución a un descenso progresivo de las plaquetas y aparición de manifestaciones hemorrágicas más importantes, no saber la capacidad de vigilancia familiar y posibilidades de acceso inmediato al hospital si el niño lo precisa y por último  desconocimiento de la tolerancia y/o cumplimentación del tratamiento si este llega a instaurarse. A la hora de evaluar la conveniencia o no del ingreso hospitalario deben primar los criterios médico y social sobre el economicista.

 

¿ Qué tratamiento es el  indicado ?

Los métodos de tratamiento más empleados y que se han demostrado eficaces(2,9-16) son los corticoides, las inmunoglobulinas poliespecíficas i.v. a altas dosis (IGIV), la inmunoglobulina anti-D y la esplenectomía. Otros tratamientos de menor eficacia y más raramente utilizados (danazol, interferón, azatioprina, vincristina…) se han indicado ante el fracaso de los anteriores y fundamentalmente en formas crónicas. La esplenectomía se indica en pacientes con enfermedad crónica persistente sintomática refractaria a los tratamientos médicos o dependiente de medicación, con larga evolución, en general superior a los 12-18 meses.

Centrándonos en la PTI aguda,  si la finalidad principal del tratamiento es que el niño tenga el mínimo riesgo hemorrágico posible y éste se asocia (como hemos razonado anteriormente) a la gravedad de la trombopenia y el tiempo de exposición a ésta, el tratamiento más idóneo será el que procure un ascenso más rápido y sostenido en el recuento plaquetar con los menores efectos adversos. Existen muy pocos estudios prospectivos randomizados que comparen la eficacia de los diversos tratamientos, en ellos se toma  como variable principal la velocidad en el ascenso de las  plaquetas y el porcentaje de pacientes que responden. Los principales son los  realizados por los grupos canadiense, suizo y danés(13,14,16,27)  (Tabla III). El análisis de sus resultados muestra un ascenso más rápido cuando se emplean inmunoglobulinas i.v. o corticoides a altas dosis (prednisona 4 mg/kg/día al inicio y posterior descenso gradual en 3-4 semanas) frente a corticoides a dosis convencional (2 mg/kg/día), megadosis de metilprednisolona, Ig anti-D y por supuesto frente a no tratamiento. Por otra parte hay que evaluar los riesgos inherentes al tratamiento por los efectos adversos ya conocidos de cada uno, así como el coste económico (sensiblemente superior en las IGIV) a la hora de indicar el preparado que se considere más idóneo. El Grupo de Trabajo de la PTI de la Sociedad Española de Hematología Pediátrica(15), basándose  en  los estudios comentados anteriormente y la experiencia personal de sus miembros ha efectuado las recomendaciones que se exponen parcialmente en la Tabla IV, comparándolas con las publicadas con la Sociedad Americana de Hematología(11) y el Grupo Británico de Hematología Pediátrica(18). Los  principales resultados que se han obtenido(17), tras cuatro años de vigencia de estas recomendaciones, en 359 niños procedentes de 21 Hospitales  que han comunicado sus resultados al Registro de PTI de la SEHP han sido los siguientes: se observa una respuesta a los corticoides a 4 mg/kg y a las IGIV similar a otras series publicadas, hay una elevación significativamente más rápida frente a un grupo control tratado con corticoides a 2 mg/kg (Tabla III y Figura 2)  tanto para alcanzar un recuento de 30.000 plaquetas/mmc como de 100.000 plaquetas/mmc, las IGIV inducen un ascenso inicial ligeramente más rápido que los corticoides (2,5 días frente a 3,5 días para obtener un recuento superior a 30.000 plaquetas/mmc); no se ha comunicado al Registro ningún caso de hemorragia intracraneal en los pacientes tratados; el porcentaje de enfermos que han evolucionado a formas crónicas ha sido del  23%, similar al comunicado en la literatura(1,2). Los resultados expuestos tienen gran interés por dos motivos: nos informan de la respuesta al tratamiento en nuestra población infantil y confirman la utilidad de éste al comparar la evolución de nuestros pacientes frente a series de niños no tratados(27).

 

 

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TABLA I.  Principales causas de trombocitopenia en el niño según su mecanismo básico de producción.

 

Trombopenias por secuestro

Hiperesplenismo

Grandes malformaciones vasculares

Trombopenias por incremento en la destrucción

PTI

Trombopenias inmunes asociadas a: drogas, infecciones, postransfusionales, posTMO,  enfermedades sistJmicas autoinmunes, anafilaxia,  sRndromes linfoproliferativos   Trombopenia neonatal aloinmune

Trombopenia neonatal autoinmune por transferencia materna

Anemias hemolRticas microangiop<ticas

SRndrome hemolRtico urJmico

Pdrpura tromb\tica trombopJnica

CardiopatRas congJnitas (principalmente cortocircuitos), catJteres, pr\tesis valvulares y durante el by-pass en las intervenciones con circulaci\n extracorp\rea   CoagulopatRas de consumo generalizadas o  localizadas (malformaciones vasculares)

Grupo miscel<neo: fototerapia, sRndrome aspirativo, hipertensi\n pulmonar, isoinmunizaciones Rh, tras exanguinotransfusi\n, policitemias y en determinadas metabolopatRas,  glomerulopatRas, administraci\n de AGL en nutrici\n parenteral.

 

Trombopenias por producción disminuida o defectuosa

SRndrome TAR

Trombopenia amegacariocRtica

Trombopenias familiares (autos\micas y ligadas al X) SRndrome de Wiskott-Aldrich

Enfermedad de Bernard-Soulier, May-Hegglin

Aplasia de Fanconi

Diskeratosis congJnita.

TrisomRas 13 y 18

Aplasia medular adquirida

Infiltraci\n medular (neoplasias, histiocitosis)

Drogas mielot\xicas

MielopatRas postirradiaci\n

DJficits graves de hierro, <cido f\lico y B12.

 

 

TABLA II.  Indicaciones de  hospitalización en niños con PTI.

 

Sociedad Americana

de Hematología11

hemorragia grave

plaquetas < 20.000/mmc y una de las siguientes condiciones:

        clínica hemorrágica en mucosas

        difícil acceso al hospital

        familia poco colaboradora

        petición familiar de ingreso

 

Grupo Británico

de Hematología Pediátrica18

excepcional, sólo si:

        problemas hemorrágicos

        circunstancia social que lo aconseje

        los padres no pueden evitar exposición a traumatismos

Sociedad Española de

Hematología Pediátrica15

 

plaquetas £ 20.000 /mmc

 

 

 

 

TABLA III.  respuesta a diversos tratamientos en niños con PTI. Se detalla el método empleado por los autores para valorar la respuesta inmediata al tratamiento: días que transcurren hasta que se obtiene un determinado recuento plaquetar y porcentaje de pacientes que alcanzan o superan un valor determinado.

 

               Autores

tratamiento

        método para valoración de la respuesta

 

 

  días para ³ 20.000 plaq.

  días para ³ 50.000 plaq.

Blanchette et al13 1993

IGIV 2 g/kg

                     2

                   2

 

prednisona 4 mg/kg

                     3

                   4

 

no tratamiento

                     5

                  16

 

 

 

 

Blanchette et al141994

IGIV 2 g/kg

                     2

                   2

 

IGIV 0,8 g/kg

                     2

                   2

 

Ig anti-D

                     3

                   3

 

prednisona 4 mg/kg

                     3

                   3

 

 

 

 

 

 

       pacientes que alcanzan  >100.000 plaq.

Imbach et al26  1985

IGIV 2 g/kg

                                         83%

 

prednisona 2 mg/kg

                                         77%

 

 

 

 

 

pacientes que alcanzan >50.000 plaq. a las 72 h. del tto.

Rosthoj et al16 1996

IGIV 1 g/kg

                                         91%

 

m.pred.30 mg/kg/d IV 2 d.

                                         50%

 

 

                                        

 

 

 días para ³ 30.000 plaq.

días para ³ 100.000 plaq.

Registro Español de PTI17

IGIV 0,8 g/kg

                    2,5

                  6,5

 

prednisona 4 mg/kg

                    3,5

                  6,5

 

prednisona 2 mg/kg

                    6,5

                14,5

 

 

 

TABLA IV. Recomendaciones terapéuticas en la PTI aguda infantil en su debut, ante hemorragias graves y ante intervenciones quirúrgicas urgentes. Se detallan los criterios clínicos y/o biológicos que clasifican al paciente para una determinada opción de tratamiento.

Grupo de

expertos

<20.000 plq.  púrpura

cutánea

<20.000 plq.  púrpura mucosa

hemorragia activa en mucosas

hemorragia grave

 

urgencia quirúrgica

>20.000 plq.

Sociedad Española de Hematología Pediátrica15

 

prednisona

4 mg/kg/d

prednisona

4 mg/kg/d

IGIV  0,8 g/kg

           IGIV 0,8 g/kg

         bolus corticoides

              plaquetas

observación

Sociedad Americana de Hematología11

 

IGIV 1-2 g/kg

o corticoides altas dosis

IGIV 1-2 g/kg

o corticoides

 altas dosis

IGIV 1-2 g/kg

o corticoides

altas dosis

           IGIV 1-2 g/kg

         bolus corticoides

              plaquetas

no consenso

si >30.000

no tto.

Grupo Británico de Hematología Pediátrica18

no tratamiento

no tratamiento

prednisona

2 mg/kg

              IGIV

            plaquetas

no tratamiento

 

FIGURA 1. Factores que influyen en las controversias sobre el diagnóstico y tratamiento de la PTI infantil.

 

 

FIGURA 2.  Medianas de tiempo en días, para alcanzar más de 30.000 ó 100.000 plaquetas/mmc según el tratamiento administrado a niños con PTI: prednisona 4 mg/kg/día, prednisona 2 mg/kg/día e IGIV 0,8 g/kg. Datos procedentes del Registro Español de PTI17.

 

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