OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR EN LACTANTES Y NIÑOS

  

Dr. Custodio Calvo Macias

 Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Departamento de Pediatría (Prof. Martínez Valverde). Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga.

 

 

ASPECTOS GENERALES

            La obstrucción aguda de la vía aérea superior (OVAS) constituye una emergencia médica que requiere una actuación  inmediata ya que puede conducir a una asfixia que conlleva con rapidez a hipoxia que puede producir la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes. (1)

El riesgo de una OVAS grave en lactantes y niños es más frecuente que en el adulto, (1-3) no solamente por un mayor número de procesos que conducen a ello, sino por las propias características de las estructuras anatómicas de la vía aérea, como son un diámetro pequeño a nivel subglótico, epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes. El pequeño diámetro de la tráquea del lactante hace que la afectación de la vía aérea superior por diferentes procesos sea particularmente peligrosa; el diámetro anteroposterior es de 4,5 mm con lo que un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de un 30%. Esta reducción hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo. Todo ello hace que el niño no pueda tolerar algunas lesiones que en cambio apenas producen clínica en el adulto.

Las causas que pueden provocar OVAS en el niño se pueden clasificar en procesos supraglóticos (epiglotitis, accesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglóticos (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración del cuerpo extraño , estridor post-extubación). Los traumatismos de la vía aérea y las lesiones por incendio pueden afectar tanto a la zona suplaglótica como a la subglótica.

El Manejo inicial (valoración, diagnóstico y terapéutica de inicio) debe ser no solo rápido, sino adecuado (1-4) ya que se pueden cometer errores que pueden complicar la clínica en lugar de mejorarla e incluso tener el riesgo de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Es fundamental que exista un plan de actuación tanto extra como intrahospitalario con la implicación del personal experto que puede requerirse (médicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc). Algunas de las exploraciones solo deben realizarse precisamente en presencia del personal experto en el manejo de la vía aérea ya que puede requerirse efectuar ventilación con bolsa, intubación e incluso punción traqueal y traqueotomía.

Las líneas de manejo se exponen en los puntos siguientes:

·        Molestar lo menos posible al niño y establecer un ambiente de tranquilidad evitando separarlo de la familia salvo lo imprescindible.

·        Administración de O2 humidificado en la forma en que menos moleste al niño (gafas, mascarilla o directamente a través de un tubo por los padres).

·        El pulsioxímetro constituye la mejor monitorización no invasiva para valorar la oxigenación (Sat O2) y la frecuencia del pulso.

·        El grado de obstrucción respiratoria puede ser cuantificada utilizando alguna escala de valoración clínica como la que se expone en la Tabla I para la evaluación del Crup Vírico donde se analizan una serie de escores clínicos. Aunque el valorar estos escores tiene un componente subjetivo tiene la importancia de permitir que todos los signos de OVAS sean buscados y valorados sistemáticamente. Esta información puede ser de  ayuda para la evaluación posterior del paciente.

            Junto a los signos clínicos inespecíficos citados que dependen del grado de obstrucción habrá otros signos específicos en relación con la patología productora de la OVAS y que se referirán más adelante en los siguientes apartados.

·        Las exploraciones complementarias a realizar dependerán de la sospecha diagnóstica, pudiendo requerirse una o varias de las siguientes: Rx de cuello y tórax, estudio endoscópico de la vía aérea, TAC. Resonancia, etc. La determinación de equilibrio ácido-base no suele ser de gran valor pues suele afectarse generalmente cuando el paciente esta próximo al agotamiento respiratorio, es decir, en las fases previas no expresa la severidad del proceso y en cambio puede empeorar la situación clínica al incrementar la excitabilidad y el dolor del paciente.

·        Las decisiones terapéuticas iniciales van a depender del grado de obstrucción (severidad clínica) y en algunos casos de la sospecha diagnóstica:

-        Cuando existe un grave compromiso respiratorio con riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente se administrará O2 a alta concentración con bolsa y máscara, procediéndose a continuación a efectuar intubación endotraqueal, y si esto es imposible, se realizará cricotiroidotomia o traqueostomía.

-        Si el niño tiene un distréss respiratorio moderado a severo, se administrará O2 y no se realizará ningún tipo de exploración especial hasta que no esté presente personal experto en el manejo de la vía aérea. Si fuese  necesario efectuar intubación, se debe emplear habitualmente anestesia inhalatoria ya que la sedorrelajación sistémica corre el riesgo de poder producir parada cardiorrespiratoria si no podemos intubar con rapidez al paciente.

-        Si el niño tiene un distrés respiratorio leve-moderado, únicamente se administrará O2 humidificado si lo tolera, en presencia siempre de la familia procediéndose a continuación a realizar las pruebas diagnósticas precisas.

A continuación describiremos los procesos que pueden conducir a OVAS con más frecuencia en el lactante y niño: Infecciones de la vía aérea superior (crup vírico, epiglotitis y traquetitis bacteriana) seguidos de los accidentes y traumatismos diversos (aspiración del cuerpo extraño, secuelas post-extubación, quemaduras, traumatismos directos y angioedema).

OVAS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS.

CRUP VIRICO

(laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis)

            Inicialmente el término “Crup” se aplicó a la difteria laríngea; actualmente la mayoría de los autores utilizan este término como sinónimo de Laringitis, Laringotraqueitis o Laringotraqueobronquitis de etiología vírica, caracterizadas por tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio de grado variable debido principalmente a inflamación subglótica, aunque a veces afecta a todo el árbol bronquial; ocasiona así mismo un incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.

            Es un proceso de gran incidencia en niños y constituye la causa más frecuente de OVAS en pediatría, afectando a niños menores de 6 años, con mayor frecuencia  de 6 meses a 3 años, con un predominio en varones, teniendo un pico de incidencia en otoño y otro en invierno.

El agente etiológico más frecuente es el virus parainfluenzae tipos 1 y 3 aunque también pueden producirlo el adenovirus, virus gripal y otros virus. (1,3-4).

La clínica es generalmente bifásica, con un periodo inicial de síntomas catarrales de 2-3 días de duración, apareciendo de forma gradual o más o menos brusca, la triada típica del crup: tos perruna, afonía y estridor de tipo inspiratorio que no se modifica con la posición; la fiebre es variable y no hay signos de toxicidad. Si se produce afectación bronquial significativa además de los signos clínicos anteriores pueden apreciarse sibilancias. El cuadro es habitualmente  autolimitado durando generalmente de 3 a 5 días con un período de convalecencia de 2 a 3 días. La forma más frecuente de presentación es como laringotraqueitis de carácter leve. Sin embargo, algunos niños pueden presentar un distréss respiratorio moderado a severo .

Para evaluar la severidad de la OVAS se han publicado diversos sistemas clínicos de puntuación (scores). En la Tabla I se expone el Score de Taussig (4) que permite clasificar la OVAS en 3 grados según la puntuación : leve (< 6 puntos), moderada (7-8 puntos) y grave (> 9 puntos).

            El diagnóstico de crup vírico es esencialmente clínico. La historia y la exploración son suficientes en la mayoría de los casos para establecer el diagnóstico. Sin embargo, a veces las manifestaciones clínicas del crup vírico pueden prestarse a confusión con otras infecciones de las vías respiratorias superiores , habitualmente más graves, como la epiglotitis y la traqueitis bacteriana.

En la Tabla II se exponen las características diferenciales más destacables entre estos 3 procesos:

            La exploración clínica debe realizarse en un ambiente tranquilo y en presencia de los padres. En los casos moderados  y graves se debe administrar oxígeno durante la exploración.

            Las exploraciones complementarias ayudarán al diagnóstico de los casos dudosos y a veces a la valoración de la gravedad: la Rx anteroposterior de cuello muestra un estrechamiento progresivo de la traquea con el vértice en la glotis (estenosis subglótica con signo en punta de lápiz). En la Rx lateral de cuello puede apreciarse sobredistensión de la hipofaringe durante la inspiración.

            En la Fig. 1 se expone el manejo del crup moderado y severo. (1,3,4,5-11) . El crup vírico suele ser un proceso habitualmente benigno y autolimitado que no requiere medidas terapéuticas especiales; sin embargo del 5 al 20% de los que acuden a Urgencias, según las series, pueden presentar una OVAS de grado moderado ó severo.

Tratamiento del Crup Vírico moderado:

            Se ingresará en observación de la Urgencia administrándosele O2 humidificado y aerosol de budesonida (2 mgr):

. Si mejora, se le dará el alta valorando administrar previamente 1 dosis de dexametasona oral (0,15 a 0,6 mg/Kg).

. Si persiste igual y máxime si empeora se administrará un aerosol de adrenalina (La L-Adrenalina, que es la comercializada en España – 1 ml= 1.000 mcg – se utiliza en dosis de 2.5 a 5 ml diluida en suero fisiológico hasta completar 10 ml). Si hay mejoría durante 3-4 horas y si persiste dicha mejoría se le puede dar el alta, administrándole 1 dosis de dexametasona oral. Si persiste con distrés moderado se continuará en observación de urgencias o se ingresará en el Hospital administrándole un nuevo aerosol de adrenalina y se valorará su ingreso en UCIP.

Tratamiento del Crup vírico severo:

            Se ingresará el paciente en el área de Observación de Urgencias, con oxigenoterapia vigilándole muy estrechamente y monitorizándole.

            Se administrarán aerosoles de adrenalina y dexametasona parenteral (igual dosis a la oral). Según la respuesta se tomarán otras medidas.:

. Si empeora ostensiblemente, con riesgo de PCR se efectuará intubación endotraqueal y se trasladará a UCIP.

. Si mejora, pero persiste con distréss moderado se continuará en observación de urgencias y posteriormente se valorará su ingreso en el hospital. Son también criterios de ingreso hospitalario: cuando hay signos de toxicidad, rechazo del alimento y de los líquidos precisos para una adecuada hidratación, edad inferior a 6 meses así como en aquellos casos que se estima que no va a existir una vigilancia cuidadosa o la familia vive muy alejada del hospital.

. Si se mantiene la gravedad, se continuará con aerosoles de adrenalina considerándose su ingreso en UCIP donde se continuará con dichos aerosoles; Si empeora se valorará el empleo de Helio con O2 (70-80% de concentración de Helio) si se decide utilizar esta terapéutica o se procederá a la intubación endotraqueal. Es importante no esperar a ingresar el niño en UCIP si presenta distréss respiratorio severo con descenso de la entrada de aire y máxime si tiene, alteración de la consciencia y/o cianosis así como si precisa aerosoles de adrenalina frecuentes.

            Si el paciente ha requerido intubación , se extubará cuando se observe una pérdida significativa de aire alrededor del tubo, con una presión positiva en torno a 25 cm H2O, lo que habitualmente sucede a las 48-72 horas de la intubación.

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

También se denomina Crup Pseudomembranoso o Laringotraqueítis membranosa. La traqueobronquitis necrosante es un proceso inflamatorio necrótico. Es una infección bacteriana de la zona subglótica que causa OVAS por edema y acumulo de secreciones purulentas, siendo la edad de presentación en niños de 4 meses a 6 años. Desde 1979 que se publicaron los primeros casos de traqueitis bacteriana, se ha relatado un incremento de su frecuencia y se asocia con índices significativos de morbi-mortalidad.

Los agentes etiológicos más frecuentes son Estafilococos aureus, H.Influenzae tipo B y Streptococus pneumoniae.

El Diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un paciente que  comienza con una clínica como una LTB vírica, aunque a diferencia de esta (ver Tabla II), presenta fiebre elevada y signos de toxicidad apareciendo muy enfermos siendo otra de sus características que, a diferencia de los pacientes, con crup vírico, no responden a los aerosoles de adrenalina. El diagnóstico se confirma por la broncoscopia, que muestra unas estructuras supraglóticas normales, edema subglótico y secreciones purulentas en la tráquea.

El Tratamiento (1,3,4)  se debe hacerse en la UCIP, pues debido a la severidad del compromiso de la vía aérea, suele ser necesaria la intubación endotraqueal. El aspirado de secreciones es fundamental para evitar la obstrucción, ya que puede producirse obstrucción del tubo endotraqueal. Los antibióticos constituyen un aspecto importante de la terapéutica y se seleccionarán de acuerdo con los resultados bacteriológicos de los cultivos determinados durante la broncoscopia o tomados inmediatamente después de la intubación endotraqueal.

EPIGLOTITIS

La epiglotitis es una entidad muy grave, que se caracteriza por una infección bacteriana de los tejidos supraglóticos por lo que también se denomina supraglotitis.

Como se mencionó en la introducción, las estructuras anatómicas supraglóticas del niño son comparativamente mayores que en el adulto, la  epiglotis es más larga y dichas estructuras están cubiertas por un tejido conectivo laxo. Por estas razones, un proceso infeccioso en estas estructuras, ocasionará con facilidad un edema inflamatorio, que producirá con facilidad una OVAS.

Afecta fundamentalmente a niños en edad de 2 a 5 años y también puede afectar al adulto. Sin embargo, a diferencia de los niños, en los adultos el cuadro es más gradual y es menos frecuente el compromiso de la vía aérea, por lo que habitualmente el tratamiento es conservador, es decir sin intubación.

            El germen más frecuente y casi exclusivo ha sido el H.Influenzae tipo B; sin embargo el amplio uso de la vacunación frente a dicho germen efectuada a partir de los 2 meses de vida, ha disminuido ostensiblemente la presentación de esta infección (12). Además del H. Influenzae, el streptococus del grupo A se identifica actualmente como agente casual en muchos de estos pacientes. La infección se adquiere generalmente por contacto con niños asintomáticos portadores del H. influenzae produciéndose el contacto por extensión directa desde la nasofaringe o en el contexto de una bacteriemía.

La Clínica (1, 3, 4, 13) de la epiglotitis se caracteriza por un comienzo agudo con fiebre elevada y dolor de garganta, apareciendo en pocas horas disfagia, babeo y rechazando el niño comer y beber. No suele existir tos y el estridor no es tan ruidoso como en el crup severo sino de tono bajo y húmedo. El niño presenta también con gran rapidez un aspecto tóxico y adopta una posición en trípode (posición semisentada e inclinada hacia delante y con los brazos hacia atrás), con el cuello estirado, boca abierta con lengua hacia fuera y babeando. Con esta posición evita que la epiglotis inflamada caiga sobre la glotis obstruyéndola.

            El Diagnóstico suele ser fácil si el niño presenta la clínica mencionada, no debiendo realizarse exploraciones físicas o pruebas complementarias por el riesgo de que pueda producirse una obstrucción completa de la vía aérea; caso de realizarse, solo se hará en medios hospitalarios y en presencia de personal experto en el manejo de la vía aérea.

            La Rx lateral de cuello sólo debe realizarse en los casos de diagnóstico dudoso si el paciente está estable.

            El diagnóstico diferencial se puede presentar a veces con otras infecciones que producen OVAS como la laringotraqueobronquitis y la traqueitis bacteriana (Ver Tabla II).

El Tratamiento adecuado del niño con sospecha o diagnóstico cierto de epiglotitis requiere que exista un protocolo sistematizado de actuación y que se implique un equipo multidisciplinario experto en el manejo de la vía aérea: médicos de urgencia hospitalaria, anestesista, intensivista y ORL, si es posible su presencia (2, 3, 4, 13).

            El protocolo de actuación variará dependiendo de que nos encontremos un paciente muy inestable o bien que esté estable (Fig. 2):

            Si el paciente está muy inestable (obnubilado, cianótico, etc) se ventilará con máscara y bolsa con O2 al 100% seguida de intubación de urgencia por la persona mas experta de las presentes. Si no fuese posible la intubación se realizará la cricotiroidotomía con un equipo específico para ello o su defecto punción traqueal con un angiocateter que se conectará a bolsa de ventilación.

            Si el paciente está estable se procederá del siguiente modo:

-        Examen físico breve manteniendo al niño sentado y en presencia de los padres, no efectuando habitualmente examen faríngeo. Se administrará O2 por los padres si lo tolera.

-        Si el diagnóstico de epiglotitis es dudoso se realizará Rx lateral de cuello con portátil o visualización directa de la laringe en la sala de reanimación con personal experto en intubación endotraqueal donde se dispondrá así mismo de un equipo de cricotiroidotomía percutánea por si fuese necesaria.

-        Si el diagnóstico es cierto se trasladará el paciente a quirófano donde se efectuará  laringoscopia bajo anestesia inhalatoria y tras comprobar el diagnóstico de epiglotitis se realizará intubación nasotraqueal que tiene la ventaja de una mejor fijación del tubo y de disminuir las secreciones orales y se evita que el niño pueda morder el tubo. Se dispondrá de equipo de cricotiroidotomía por si fuese imposible la intubación endotraqueal,. Aunque a veces puede ser difícil visualizar la glotis debido al gran tamaño de la epiglotitis casi siempre es posible pasar un tubo endotraqueal a través del tejido edematoso.     

Una vez asegurada la vía aérea se canalizará una vía venosa y se trasladará al paciente a la UCIP donde se manejará del siguiente modo:

Es esencial evitar la extubación accidental de estos pacientes por el riesgo de una obstrucción severa de la vía aérea y potencial PCR; por ello, se debe mantener una buena sedación y medidas que limiten el movimiento de los brazos para evitar que se extube.

En general, no es preciso establecer ventilación mecánica salvo que por circunstancias especiales lo requiera como puede suceder en algunos casos en que no se adapte bien el paciente a pesar de la sedación o que pueda aparecer edema agudo de pulmón tras la intubación.

Se administrará cefalosporina de la 3ª generación (cefotaxima 150 mg/kg/dia, o ceftriaxona a 100 mg/Kg/dia) efectivas ante H. Influenzae. La extubación programada suele ser posible a las 24-72h de la intubación cuando se observa fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal y desaparición de los síntomas sistémicos siendo otro criterio la observación mediante laringoscopia de una epiglotis normalizada.

ABCESOS DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DEL CUELLO

La incidencia de infecciones profundas del cuello se ha reducido significativamente por la moderna terapia antibiótica. Entre los abscesos de los espacios profundos del cuello están los siguientes: submandibular, periamigdalino, parafaringeo y retrofaríngeo. Por su mayor frecuencia en niños  describiremos el absceso retrofaringeo.

El Abceso retrofaringeo:(14, 15), es el más frecuente de los abscesos profundos del cuello. Se trata

de un acúmulo de pus localizado en el espacio normalmente virtual que hay entre la parte posterior de la orofaringe y la fascia  prevertebral. Suele ocurrir en niños menores de 6 años y especialmente menores de 3 años.

La etiologia suele ser polimicrobiana siendo los gérmenes más frecuentes: staphilococus aureus, streptococus grupo A y H. influenzae tipo B y  Bacteroides fragilis.

La clínica  inicial suele ser inespecífica por lo que el diagnóstico al principio es difícil (fiebre, odinofagia, rechazo de la alimentación). Los síntomas y signos que se encuentran con mayor frecuencia son: dolor a la movilización del cuello, disfagia, extensión de la cabeza con rigidez del cuello y torticolis, así como fiebre y aspecto tóxico y en un 10% de los casos pude causar OVAS.

Ante la sospecha clínica de absceso retrofaringeo se puede recurrir a las siguientes exploraciones complementarias:  La Rx lateral de cuello suele mostrar un aumento del espacio retrofaringeo (entre la vía aérea y las vértebras  cervicales), pérdida de lordosis cervical y presencia de gas. Sin embargo, esta exploración no es específica salvo cuando se aprecia signo aéreo (gas) pudiendo requerirse a veces exploraciones como TAC cervical, Eco Doppler o RNM.

El tratamiento empírico se realizará con cefalosporina de la 3ª generación ó Amoxicilina clavulánico + Clindamicina .

ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO

La obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer  especialmente en niños de 6 meses a 5 años ocurriendo el 85% de los casos en menores de 3 años.

Produce mas muertes que el crup y la epiglotitis juntas. (4).

            Los productos aspirados incluyen principalmente alimentos, especialmente semillas orgánicas, frutos secos, así como pequeños juguetes. Pueden localizarse desde la faringe hasta los bronquios siendo este último lugar donde se alojan las ¾ partes.  (1, 15)

            La clínica de  presentación de aspiración de un cuerpo extraño puede ser brusca, con un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nauseas, disnea y cianosis o bien una presentación mas larvada con episodios repetidos de atelectasia, neumonía recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente. Los signos y síntomas de obstrucción de la vía aérea superior variarán dependiendo del grado de obstrucción:

- Si la obstrucción es incompleta habrá tos y estridor inspiratorio.

- Si la obstrucción es completa se producirá asfixia severa y  PCR si no se desaloja rápidamente de la vía aérea superior.

            El diagnóstico se hace por la historia clínica en un 40-80% de los casos, si bien la confirmación se hará por Rx y especialmente por broncoscopia. Si el estado del paciente lo permite se efectuará una Rx lateral de cuello y de tórax (que debe hacerse en inspiración y espiración) por si el cuerpo extraño es radiológico.

            La confirmación diagnóstica y el tratamiento ante la sospecha de cuerpo extraño dependerá de si la obstrucción es completa o incompleta.  (17).

            Si la obstrucción es incompleta (4) :

                        . No realizar maniobras para intentar desobstruir la vía aérea.

. Colocar al niño en la posición que se encuentre más cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo).

                        . Administrar oxigenoterapia

                        . Efectuar Rx de cuello y tórax si lo permite.

. Avisar al ORL o Neumólogo para realizar una broncoscopia, preferentemente con fibrobroncoscopio flexible que permitirá localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos.

            Si la obstrucción es completa (18).:

            . Iniciar maniobras de desobtrucción rápida de la vía aérea en el niño en el lugar del accidente, sin medios técnicos. En la Fig. 3 se expone el algoritmo de desobstrucción de la vía aérea en lactantes y niños. En la Fig. 4 se señalan las maniobras de expulsión que deben realizarse en lactantes (golpes interescapulares y golpes torácicos) y la maniobra de Heimlich en niños (colocación de las manos sobre el epigastrio, una mano con el puño cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano rodeando el puño y a continuación se presionará 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rápidos dirigidos hacia atrás y hacia arriba.

OVAS POST-EXTUBACION

La OVAS post-extubación o estridor pos-extubación constituye un problema relativamente común en los pacientes pediátricos  siendo causada fundamentalmente por edema laríngeo. El grado de obstrucción va a variar dependiendo de la extensión del edema y del diámetro de la laringe; por ello, es más común en los lactantes y niños pequeños, en los que edemas relativamente pequeños obstruyen significativamente la vía aérea.

La incidencia de estridor pos-extubación es variable, entre el 5 al 15% según diversas estadísticas, incrementándose hasta en un 1/3 de los pacientes que sufren obstrucción de la vía aérea por traumatismos o quemaduras; así mismo es más frecuente en los pacientes con Síndrome de Down.

            Los factores que predisponen al estridor post-extubación (19)  se señalan en la Tabla  III.

            La clínica dependerá de la gravedad de la obstrucción. Habitualmente, junto al estridor puede apreciarse aleteo nasal, descenso del movimiento de aire y retracciones, fundamentalmente supraesternales y esternales. En los casos más graves, hay ansiedad excesiva y puede haber alteración del sensorio y cianosis por descenso de la Sat O2.

La OVAS post-extubación secundaria a edema laríngeo se puede producir hasta 3 horas después de la extubación por lo que debemos estar atentos a ello, especialmente en pacientes con factores predisponentes.

            Entre las pruebas complementarias puede ser preciso realizar Rx de cuello y tórax y en algunos casos broncoscopia. Las lesiones broncoscópicas que pueden encontrarse  son edema/inflamación y en los casos más severos estenosis subglótica y granulomas.

            Las medidas terapéuticas  (1, 3) a considerar serán las siguientes:

            Los aerosoles de adrenalina racémica se han demostrado efectivos debido a la disminución del edema producido por  estimulación de los receptores alfa, adrenérgicos que producen vasoconstricción local. La respuesta se suele observar con rapidez si la obstrucción es debida a edema.

            Los corticoides, especialmente la dexametasona, se han utilizado ampliamente si bien su eficacia permanece en controversia; sin embargo, muchos autores tienen la sensación de que mejora el estridor post-extubación si se utilizan unas horas antes, si bien los últimos estudios incrementan la duda sobre la utilidad de los corticoides en la prevención del edema laríngeo.

            Las mezclas de Helio y Oxígeno (en relación 70/30%) si se dispone de ello,  pueden ser utilizadas en los casos que no respondan a los aerosoles de adrenalina ya que facilitan el paso de flujo turbulento de gas a través de la obstrucción lo que conlleva a un descenso de la resistencia de la vía aérea al flujo de gas. Si el paciente necesita más O2 se puede administrar con mascarilla no excediendo del 40%.

            En la mayoría de los casos el estridor es un proceso autilimitado que va a responder a medidas conservadoras. Sin embargo, en algunos casos sin respuesta adecuada a las mismas y que el paciente presenta una severa afectación se debe realizar intubación de urgencia; en este caso, se debe utilizar  un tubo endotraqueal, inferior al que corresponde a la edad del paciente con objeto de prevenir el incremento de la lesión; el paciente permanecerá intubado hasta que se aprecie fuga de aire alrededor del tubo con una presión £ 30 cm H2O.

            En los casos en que es preciso realizar una nueva reintubación así como cuando se sospecha una estenosis subglótica se efectuará broncoscopia para explorar la vía aérea. La decisión de intubar nuevamente o realizar traqueotomía dependerá de los hallazgos encontrados. En el caso de que la estenosis subglótica sea leve o moderada se tomará una actitud expectante advirtiendo a los padres que puede incrementarse el estridor con las infecciones respiratorias. Las formas más severas de estenosis subglótica requieren tratamiento quirúrgico en centros especiales con experiencia en el manejo de técnicas quirúrgicas específicas de la vía aérea superior pediátrica.

                                    OVAS GRAVE POR QUEMADURAS

Las injurias térmicas de la vía aérea superior pueden complicar la evolución y el tratamiento del paciente quemado. Los agentes que provocan lesiones pueden ser químicos o térmicos y dentro de estos últimos, por llamas, humos y vapores calientes.  (20, 29) . Las llamas afectan a la nasofaringe y laringe raramente a la subglotis por la gran rapidez en el enfriamiento. Los humos y vapores pueden afectar a la supraglotis, subglotis y  vías aéreas incluso dístales, al igual que las sustancias químicas del fuego generados por la combustión de las sustancias naturales.

Clínica.- Se debe sospechar lesión de la vía aérea superior en el paciente con quemaduras faciales que presenta “chamuscado” de los cabellos de la nariz, hollín en las membranas de la mucosa de la nariz y/o en el esputo, afonía, estridor inspiratorio y jadeo. Aunque el compromiso respiratorio puede no estar  presente al ingreso se puede desarrollar más tarde, incluso hasta 72h después debido al incremento de edema de la vía aérea. (1, 3)

La OVAS se puede acompañar a menudo de afectación de la vía aérea inferior  así como a síntomas secundarios a la intoxicación por CO; todo esto puede producir incremento del distrés respiratorio, cianosis y alteración de la conciencia

Tratamiento.- Se debe hacer una vigilancia muy estrecha del paciente que presenta quemaduras faciales importantes y/o signos de sospecha de OVAS en un incendio.

Si el  paciente presenta signos de distrés respiratorio se debe evaluar rápidamente. La Rx de cuello y el examen fibrobroncoscopico de la laringe puede mostrar tumefacción de los tejidos blandos; si se observa esto se efectuará intubación endotraqueal precoz antes de que ocurra una mayor obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, es prudente no establecer una política de intubar a todos los pacientes con riesgo potencial de OVAS por quemaduras ya que ello no está exento de complicaciones tanto por la intubación como tras la extubación.

La fibrobroncoscopia además de para efectuar el examen mencionado puede estar indicada para eliminar bridas y pseudomembranas así como para valorar el edema post-extubación.

            La traqueotomía puede estar indicada cuando hay un edema importante que impide la intubación.

            Tras la extubación un % importante de pacientes pueden presentar estridor post-extubación.

OVAS POR  TRAUMATISMOS DE LA VAS

Los traumatismos que pueden causar OVAS pueden deberse a lesiones orofaciales o lesiones que afectan a la laringe y tráquea. (22)

            Los traumatismos orales y faciales pueden causar obstrucción por hemorragia en la vía aérea y/o por edema de los tejidos  blandos, complicación esta última que puede acontecer hasta horas después del traumatismo por lo que se requiere una vigilancia clínica muy estrecha y con frecuencia RX y TAC.

Si se precisa intubación endotraqueal, esta puede ser difícil a veces debiendo en general evitarse la sedo-relajación por vía sistémica sustituyéndola por anestesia inhalatoria o anestesia local para realizar laringoscopia, siendo precisa la utilización en muchos casos del broncoscopio flexible de fibra óptica para realizar la intubación endotraqueal.

            En los casos en que la intervención quirúrgica requiera cerrar con alambre la mandíbula, debido a que puede producirse aspiración endotraqueal por vómitos así como obstrucción de la vía aérea, se debe disponer de instrumentos al lado de la cama del paciente, que permitan cortar los alambres para abrir la vía aérea.

            Las lesiones de la laringe y tráquea pueden ocurrir por utensilios penetrantes o accidentes de automóvil. Los signos clínicos del trauma laríngeo pueden ser: alteración de la fonación, ronquera, dolor al tragar, edema y enfisema subcutáneo del cuello; este ultimo debe hacernos sospechar que hay una fractura a nivel de la laringe o tráquea. En estas lesiones severas es fundamental establecer una vía aérea artificial, precisándose especialmente en el trauma laríngeo la realización de una traqueotomía antes de efectuar la reparación quirúrgica de la laringe.

ANGIOEDEMA GLOTICO

            También denominado edema angioneurótico o de Quincke se caracteriza por una reacción anafiláctica grave que provoca un edema que afecta habitualmente a la cara, muy especialmente a los párpados y labios y a los tejidos blandos del tracto respiratorio superior pudiendo provocar obstrucción laríngea. En algunas ocasiones pueden asociarse otras complicaciones como broncoespasmo severo y shock anafiláctico. (23)

            Las causas pueden ser muy diversas destacando especialmente las secundarias a administración de medicamentos, ingestión de alimentos, picadura de insectos, anestésicos locales o regionales, etc.

            Las medidas terapéuticas de emergencia para tratar estas urgencias vitales son:

-        Administrar O2 a alto volumen  (10-15 l/mn).

-        Si la obstrucción de la vía aérea superior es lo más importante se administrará adrenalina nebulizada: 0,5 – 1 ml de adrenalina al 1/1000 en 3-4 ml de suero fisiológico.

-        Adrenalina vía subcutánea ó intramuscular a dosis de 10 mcg/Kg (0,1 ml/K

de adrenalina al 1/10.000: diluir 1 ampolla de 1 ml en 9 ml de agua bidestilada o suero fisiológico o bien 0,01 ml/Kg de adrenalina al 1/1000 es decir, adrenalina sin diluir). Si no hay mejoría clínica se puede repetir la dosis cada 5-20 minutos.

-        Antihistamínicos intravenosos: Definhidrina a 1-2 mg/Kg, que puede repetirse casa 4 horas hasta la desaparición de los síntomas.

-        Excepcionalmente puede ser necesaria la intubación endotraqueal y si ello fuera imposible la realización de punción traqueal o traqueostomía.


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TABLAS Y FIGURAS POR ORDEN DE APARICION EN EL TEXTO

 

 

            Tabla I.- Escala de valoración clínica de la OVAS.

 

Tabla II.- Características diferenciales de las principales infecciones que causan OVAS.

 

            Figura 1.- Tratamiento del crup vírico moderado y severo.

 

            Figura 2.- Tratamiento de la epiglotitis.

 

            Figura 3.- Algoritmo de actuación en OVAS por cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

            Figura 4.- Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

            Tabla III.- Factores que predisponen al estridor post-extubación.

 

 


 

TABLA I.- EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA OVAS en el CRUP VIRICO (Score Taussig).

 

Puntuaciones

                                                ---------------------------------------------------------------------------

Ïndices de gravedad          0                          1                          2                          3

 

Estridor                         No                   Mediano            Moderado            Severo ó Ausente

(por descenso entrada aire)

 

            Retracciones               No                      Escasas            Moderadas            Severas

 

            Entrada de aire Normal                                   ¯                 ¯¯                   ¯¯¯

 

            Cianosis                          No                    No                      No                           Si

 

            Consciencia               Normal            Agitado                Ansioso                 Deprimido

                                                                    Si se molesta            Agitado                  letárgico


 

Tabla II.- Características diferenciales de las principales infecciones que causan OVAS.

 

            CRUP VIRICO (LTB)            TRAQUEITIS BACTERIANA            EPIGLOTITIS

 

Edad                3 m – 3 años                            6 m – 12 años                                   2 – 7 años

 

Dist.Estacional   Invierno,epidémica                      No                                               No

 

Etiología            Virus Influenzae                    S.aureus. Strectococo             H. Influenzae

                              y otros                                   H. Influenzae                       

 

Comienzo            Gradual                                  Insidioso                                Agudo (< 24h)

                          y fiebre 1-2 dias          

 

Fiebre             Fiebre variable                          Elevada                                  Elevada

 

Tos                  Tos perruna                                    Tos perruna                                    No

 

Estridor            Inspiratorio significativo            Variable                                  Leve-apagado

 

Babeo                   No                                             No                                           Habitualmente

 

Voz                     Normal o ronca                        Normal o ronca                        Apagada

 

Afectación genr.        Leve                            Severa                                     Aspecto tóxico

 

Postura                        Normal                        Normal                                    En trípode

 

Evolución                   Variable                      Rápida hacia OVAS                Rápida hacia OVAS

 


 

 

TABLA III.- FACTORES QUE PREDISPONEN AL ESTRIDOR POST-EXTUBACION

            . Traumatismo al intubar

            . Tubos endotraqueales grandes para la edad.

            . Tubos endotraqueales con balón en niños pequeños

            . Movimientos frecuentes del tubo (no fijación adecuada)

            . Intubación prolongada

            . Reintubaciones

            . Aspiraciones traumáticas frecuentes

            . Infecciones de la vía aérea superior como causa de intubación

            . Traumatismos como causa de intubación

            . Quemaduras / Inhalación humo como causa intubación

            . Niños con Síndrome de Down.

 

 

 

 

 

OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR EN LACTANTES Y NIÑOS

 

 

Dr. Custodio Calvo Macias

 

Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Departamento de Pediatría (Prof. Martínez Valverde). Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga.

 

 

(Ponencia dentro de la Mesa Redonda sobre: enfoque actual de la patología prevalente en el niño en situación crítica)
OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA SUPERIOR EN EL NIÑO

ASPECTOS GENERALES

            La obstrucción aguda de la vía aérea superior (OVAS) constituye una emergencia médica que requiere una actuación  inmediata ya que puede conducir a una asfixia que conlleva con rapidez a hipoxia que puede producir la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes. (1)

El riesgo de una OVAS grave en lactantes y niños es más frecuente que en el adulto, (1-3) no solamente por un mayor número de procesos que conducen a ello, sino por las propias características de las estructuras anatómicas de la vía aérea, como son un diámetro pequeño a nivel subglótico, epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes. El pequeño diámetro de la tráquea del lactante hace que la afectación de la vía aérea superior por diferentes procesos sea particularmente peligrosa; el diámetro anteroposterior es de 4,5 mm con lo que un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de un 30%. Esta reducción hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo. Todo ello hace que el niño no pueda tolerar algunas lesiones que en cambio apenas producen clínica en el adulto.

Las causas que pueden provocar OVAS en el niño se pueden clasificar en procesos supraglóticos (epiglotitis, accesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglóticos (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración del cuerpo extraño , estridor post-extubación). Los traumatismos de la vía aérea y las lesiones por incendio pueden afectar tanto a la zona suplaglótica como a la subglótica.

El Manejo inicial (valoración, diagnóstico y terapéutica de inicio) debe ser no solo rápido, sino adecuado (1-4) ya que se pueden cometer errores que pueden complicar la clínica en lugar de mejorarla e incluso tener el riesgo de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Es fundamental que exista un plan de actuación tanto extra como intrahospitalario con la implicación del personal experto que puede requerirse (médicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc). Algunas de las exploraciones solo deben realizarse precisamente en presencia del personal experto en el manejo de la vía aérea ya que puede requerirse efectuar ventilación con bolsa, intubación e incluso punción traqueal y traqueotomía.

Las líneas de manejo se exponen en los puntos siguientes:

·        Molestar lo menos posible al niño y establecer un ambiente de tranquilidad evitando separarlo de la familia salvo lo imprescindible.

·        Administración de O2 humidificado en la forma en que menos moleste al niño (gafas, mascarilla o directamente a través de un tubo por los padres).

·        El pulsioxímetro constituye la mejor monitorización no invasiva para valorar la oxigenación (Sat O2) y la frecuencia del pulso.

·        El grado de obstrucción respiratoria puede ser cuantificada utilizando alguna escala de valoración clínica como la que se expone en la Tabla I para la evaluación del Crup Vírico donde se analizan una serie de escores clínicos. Aunque el valorar estos escores tiene un componente subjetivo tiene la importancia de permitir que todos los signos de OVAS sean buscados y valorados sistemáticamente. Esta información puede ser de  ayuda para la evaluación posterior del paciente.

            Junto a los signos clínicos inespecíficos citados que dependen del grado de obstrucción habrá otros signos específicos en relación con la patología productora de la OVAS y que se referirán más adelante en los siguientes apartados.

·        Las exploraciones complementarias a realizar dependerán de la sospecha diagnóstica, pudiendo requerirse una o varias de las siguientes: Rx de cuello y tórax, estudio endoscópico de la vía aérea, TAC. Resonancia, etc. La determinación de equilibrio ácido-base no suele ser de gran valor pues suele afectarse generalmente cuando el paciente esta próximo al agotamiento respiratorio, es decir, en las fases previas no expresa la severidad del proceso y en cambio puede empeorar la situación clínica al incrementar la excitabilidad y el dolor del paciente.

·        Las decisiones terapéuticas iniciales van a depender del grado de obstrucción (severidad clínica) y en algunos casos de la sospecha diagnóstica:

-        Cuando existe un grave compromiso respiratorio con riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente se administrará O2 a alta concentración con bolsa y máscara, procediéndose a continuación a efectuar intubación endotraqueal, y si esto es imposible, se realizará cricotiroidotomia o traqueostomía.

-        Si el niño tiene un distréss respiratorio moderado a severo, se administrará O2 y no se realizará ningún tipo de exploración especial hasta que no esté presente personal experto en el manejo de la vía aérea. Si fuese  necesario efectuar intubación, se debe emplear habitualmente anestesia inhalatoria ya que la sedorrelajación sistémica corre el riesgo de poder producir parada cardiorrespiratoria si no podemos intubar con rapidez al paciente.

-        Si el niño tiene un distrés respiratorio leve-moderado, únicamente se administrará O2 humidificado si lo tolera, en presencia siempre de la familia procediéndose a continuación a realizar las pruebas diagnósticas precisas.

A continuación describiremos los procesos que pueden conducir a OVAS con más frecuencia en el lactante y niño: Infecciones de la vía aérea superior (crup vírico, epiglotitis y traquetitis bacteriana) seguidos de los accidentes y traumatismos diversos (aspiración del cuerpo extraño, secuelas post-extubación, quemaduras, traumatismos directos y angioedema).

OVAS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS.

CRUP VIRICO

(laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis)

            Inicialmente el término “Crup” se aplicó a la difteria laríngea; actualmente la mayoría de los autores utilizan este término como sinónimo de Laringitis, Laringotraqueitis o Laringotraqueobronquitis de etiología vírica, caracterizadas por tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio de grado variable debido principalmente a inflamación subglótica, aunque a veces afecta a todo el árbol bronquial; ocasiona así mismo un incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.

            Es un proceso de gran incidencia en niños y constituye la causa más frecuente de OVAS en pediatría, afectando a niños menores de 6 años, con mayor frecuencia  de 6 meses a 3 años, con un predominio en varones, teniendo un pico de incidencia en otoño y otro en invierno.

El agente etiológico más frecuente es el virus parainfluenzae tipos 1 y 3 aunque también pueden producirlo el adenovirus, virus gripal y otros virus. (1,3-4).

La clínica es generalmente bifásica, con un periodo inicial de síntomas catarrales de 2-3 días de duración, apareciendo de forma gradual o más o menos brusca, la triada típica del crup: tos perruna, afonía y estridor de tipo inspiratorio que no se modifica con la posición; la fiebre es variable y no hay signos de toxicidad. Si se produce afectación bronquial significativa además de los signos clínicos anteriores pueden apreciarse sibilancias. El cuadro es habitualmente  autolimitado durando generalmente de 3 a 5 días con un período de convalecencia de 2 a 3 días. La forma más frecuente de presentación es como laringotraqueitis de carácter leve. Sin embargo, algunos niños pueden presentar un distréss respiratorio moderado a severo .

Para evaluar la severidad de la OVAS se han publicado diversos sistemas clínicos de puntuación (scores). En la Tabla I se expone el Score de Taussig (4) que permite clasificar la OVAS en 3 grados según la puntuación : leve (< 6 puntos), moderada (7-8 puntos) y grave (> 9 puntos).

            El diagnóstico de crup vírico es esencialmente clínico. La historia y la exploración son suficientes en la mayoría de los casos para establecer el diagnóstico. Sin embargo, a veces las manifestaciones clínicas del crup vírico pueden prestarse a confusión con otras infecciones de las vías respiratorias superiores , habitualmente más graves, como la epiglotitis y la traqueitis bacteriana.

En la Tabla II se exponen las características diferenciales más destacables entre estos 3 procesos:

            La exploración clínica debe realizarse en un ambiente tranquilo y en presencia de los padres. En los casos moderados  y graves se debe administrar oxígeno durante la exploración.

            Las exploraciones complementarias ayudarán al diagnóstico de los casos dudosos y a veces a la valoración de la gravedad: la Rx anteroposterior de cuello muestra un estrechamiento progresivo de la traquea con el vértice en la glotis (estenosis subglótica con signo en punta de lápiz). En la Rx lateral de cuello puede apreciarse sobredistensión de la hipofaringe durante la inspiración.

            En la Fig. 1 se expone el manejo del crup moderado y severo. (1,3,4,5-11) . El crup vírico suele ser un proceso habitualmente benigno y autolimitado que no requiere medidas terapéuticas especiales; sin embargo del 5 al 20% de los que acuden a Urgencias, según las series, pueden presentar una OVAS de grado moderado ó severo.

Tratamiento del Crup Vírico moderado:

            Se ingresará en observación de la Urgencia administrándosele O2 humidificado y aerosol de budesonida (2 mgr):

. Si mejora, se le dará el alta valorando administrar previamente 1 dosis de dexametasona oral (0,15 a 0,6 mg/Kg).

. Si persiste igual y máxime si empeora se administrará un aerosol de adrenalina (La L-Adrenalina, que es la comercializada en España – 1 ml= 1.000 mcg – se utiliza en dosis de 2.5 a 5 ml diluida en suero fisiológico hasta completar 10 ml). Si hay mejoría durante 3-4 horas y si persiste dicha mejoría se le puede dar el alta, administrándole 1 dosis de dexametasona oral. Si persiste con distrés moderado se continuará en observación de urgencias o se ingresará en el Hospital administrándole un nuevo aerosol de adrenalina y se valorará su ingreso en UCIP.

Tratamiento del Crup vírico severo:

            Se ingresará el paciente en el área de Observación de Urgencias, con oxigenoterapia vigilándole muy estrechamente y monitorizándole.

            Se administrarán aerosoles de adrenalina y dexametasona parenteral (igual dosis a la oral). Según la respuesta se tomarán otras medidas.:

. Si empeora ostensiblemente, con riesgo de PCR se efectuará intubación endotraqueal y se trasladará a UCIP.

. Si mejora, pero persiste con distréss moderado se continuará en observación de urgencias y posteriormente se valorará su ingreso en el hospital. Son también criterios de ingreso hospitalario: cuando hay signos de toxicidad, rechazo del alimento y de los líquidos precisos para una adecuada hidratación, edad inferior a 6 meses así como en aquellos casos que se estima que no va a existir una vigilancia cuidadosa o la familia vive muy alejada del hospital.

. Si se mantiene la gravedad, se continuará con aerosoles de adrenalina considerándose su ingreso en UCIP donde se continuará con dichos aerosoles; Si empeora se valorará el empleo de Helio con O2 (70-80% de concentración de Helio) si se decide utilizar esta terapéutica o se procederá a la intubación endotraqueal. Es importante no esperar a ingresar el niño en UCIP si presenta distréss respiratorio severo con descenso de la entrada de aire y máxime si tiene, alteración de la consciencia y/o cianosis así como si precisa aerosoles de adrenalina frecuentes.

            Si el paciente ha requerido intubación , se extubará cuando se observe una pérdida significativa de aire alrededor del tubo, con una presión positiva en torno a 25 cm H2O, lo que habitualmente sucede a las 48-72 horas de la intubación.

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

También se denomina Crup Pseudomembranoso o Laringotraqueítis membranosa. La traqueobronquitis necrosante es un proceso inflamatorio necrótico. Es una infección bacteriana de la zona subglótica que causa OVAS por edema y acumulo de secreciones purulentas, siendo la edad de presentación en niños de 4 meses a 6 años. Desde 1979 que se publicaron los primeros casos de traqueitis bacteriana, se ha relatado un incremento de su frecuencia y se asocia con índices significativos de morbi-mortalidad.

Los agentes etiológicos más frecuentes son Estafilococos aureus, H.Influenzae tipo B y Streptococus pneumoniae.

El Diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un paciente que  comienza con una clínica como una LTB vírica, aunque a diferencia de esta (ver Tabla II), presenta fiebre elevada y signos de toxicidad apareciendo muy enfermos siendo otra de sus características que, a diferencia de los pacientes, con crup vírico, no responden a los aerosoles de adrenalina. El diagnóstico se confirma por la broncoscopia, que muestra unas estructuras supraglóticas normales, edema subglótico y secreciones purulentas en la tráquea.

El Tratamiento (1,3,4)  se debe hacerse en la UCIP, pues debido a la severidad del compromiso de la vía aérea, suele ser necesaria la intubación endotraqueal. El aspirado de secreciones es fundamental para evitar la obstrucción, ya que puede producirse obstrucción del tubo endotraqueal. Los antibióticos constituyen un aspecto importante de la terapéutica y se seleccionarán de acuerdo con los resultados bacteriológicos de los cultivos determinados durante la broncoscopia o tomados inmediatamente después de la intubación endotraqueal.

EPIGLOTITIS

La epiglotitis es una entidad muy grave, que se caracteriza por una infección bacteriana de los tejidos supraglóticos por lo que también se denomina supraglotitis.

Como se mencionó en la introducción, las estructuras anatómicas supraglóticas del niño son comparativamente mayores que en el adulto, la  epiglotis es más larga y dichas estructuras están cubiertas por un tejido conectivo laxo. Por estas razones, un proceso infeccioso en estas estructuras, ocasionará con facilidad un edema inflamatorio, que producirá con facilidad una OVAS.

Afecta fundamentalmente a niños en edad de 2 a 5 años y también puede afectar al adulto. Sin embargo, a diferencia de los niños, en los adultos el cuadro es más gradual y es menos frecuente el compromiso de la vía aérea, por lo que habitualmente el tratamiento es conservador, es decir sin intubación.

            El germen más frecuente y casi exclusivo ha sido el H.Influenzae tipo B; sin embargo el amplio uso de la vacunación frente a dicho germen efectuada a partir de los 2 meses de vida, ha disminuido ostensiblemente la presentación de esta infección (12). Además del H. Influenzae, el streptococus del grupo A se identifica actualmente como agente casual en muchos de estos pacientes. La infección se adquiere generalmente por contacto con niños asintomáticos portadores del H. influenzae produciéndose el contacto por extensión directa desde la nasofaringe o en el contexto de una bacteriemía.

La Clínica (1, 3, 4, 13) de la epiglotitis se caracteriza por un comienzo agudo con fiebre elevada y dolor de garganta, apareciendo en pocas horas disfagia, babeo y rechazando el niño comer y beber. No suele existir tos y el estridor no es tan ruidoso como en el crup severo sino de tono bajo y húmedo. El niño presenta también con gran rapidez un aspecto tóxico y adopta una posición en trípode (posición semisentada e inclinada hacia delante y con los brazos hacia atrás), con el cuello estirado, boca abierta con lengua hacia fuera y babeando. Con esta posición evita que la epiglotis inflamada caiga sobre la glotis obstruyéndola.

            El Diagnóstico suele ser fácil si el niño presenta la clínica mencionada, no debiendo realizarse exploraciones físicas o pruebas complementarias por el riesgo de que pueda producirse una obstrucción completa de la vía aérea; caso de realizarse, solo se hará en medios hospitalarios y en presencia de personal experto en el manejo de la vía aérea.

            La Rx lateral de cuello sólo debe realizarse en los casos de diagnóstico dudoso si el paciente está estable.

            El diagnóstico diferencial se puede presentar a veces con otras infecciones que producen OVAS como la laringotraqueobronquitis y la traqueitis bacteriana (Ver Tabla II).

El Tratamiento adecuado del niño con sospecha o diagnóstico cierto de epiglotitis requiere que exista un protocolo sistematizado de actuación y que se implique un equipo multidisciplinario experto en el manejo de la vía aérea: médicos de urgencia hospitalaria, anestesista, intensivista y ORL, si es posible su presencia (2, 3, 4, 13).

            El protocolo de actuación variará dependiendo de que nos encontremos un paciente muy inestable o bien que esté estable (Fig. 2):

            Si el paciente está muy inestable (obnubilado, cianótico, etc) se ventilará con máscara y bolsa con O2 al 100% seguida de intubación de urgencia por la persona mas experta de las presentes. Si no fuese posible la intubación se realizará la cricotiroidotomía con un equipo específico para ello o su defecto punción traqueal con un angiocateter que se conectará a bolsa de ventilación.

            Si el paciente está estable se procederá del siguiente modo:

-        Examen físico breve manteniendo al niño sentado y en presencia de los padres, no efectuando habitualmente examen faríngeo. Se administrará O2 por los padres si lo tolera.

-        Si el diagnóstico de epiglotitis es dudoso se realizará Rx lateral de cuello con portátil o visualización directa de la laringe en la sala de reanimación con personal experto en intubación endotraqueal donde se dispondrá así mismo de un equipo de cricotiroidotomía percutánea por si fuese necesaria.

-        Si el diagnóstico es cierto se trasladará el paciente a quirófano donde se efectuará  laringoscopia bajo anestesia inhalatoria y tras comprobar el diagnóstico de epiglotitis se realizará intubación nasotraqueal que tiene la ventaja de una mejor fijación del tubo y de disminuir las secreciones orales y se evita que el niño pueda morder el tubo. Se dispondrá de equipo de cricotiroidotomía por si fuese imposible la intubación endotraqueal,. Aunque a veces puede ser difícil visualizar la glotis debido al gran tamaño de la epiglotitis casi siempre es posible pasar un tubo endotraqueal a través del tejido edematoso.     

Una vez asegurada la vía aérea se canalizará una vía venosa y se trasladará al paciente a la UCIP donde se manejará del siguiente modo:

Es esencial evitar la extubación accidental de estos pacientes por el riesgo de una obstrucción severa de la vía aérea y potencial PCR; por ello, se debe mantener una buena sedación y medidas que limiten el movimiento de los brazos para evitar que se extube.

En general, no es preciso establecer ventilación mecánica salvo que por circunstancias especiales lo requiera como puede suceder en algunos casos en que no se adapte bien el paciente a pesar de la sedación o que pueda aparecer edema agudo de pulmón tras la intubación.

Se administrará cefalosporina de la 3ª generación (cefotaxima 150 mg/kg/dia, o ceftriaxona a 100 mg/Kg/dia) efectivas ante H. Influenzae. La extubación programada suele ser posible a las 24-72h de la intubación cuando se observa fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal y desaparición de los síntomas sistémicos siendo otro criterio la observación mediante laringoscopia de una epiglotis normalizada.

ABCESOS DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DEL CUELLO

La incidencia de infecciones profundas del cuello se ha reducido significativamente por la moderna terapia antibiótica. Entre los abscesos de los espacios profundos del cuello están los siguientes: submandibular, periamigdalino, parafaringeo y retrofaríngeo. Por su mayor frecuencia en niños  describiremos el absceso retrofaringeo.

El Abceso retrofaringeo:(14, 15), es el más frecuente de los abscesos profundos del cuello. Se trata

de un acúmulo de pus localizado en el espacio normalmente virtual que hay entre la parte posterior de la orofaringe y la fascia  prevertebral. Suele ocurrir en niños menores de 6 años y especialmente menores de 3 años.

La etiologia suele ser polimicrobiana siendo los gérmenes más frecuentes: staphilococus aureus, streptococus grupo A y H. influenzae tipo B y  Bacteroides fragilis.

La clínica  inicial suele ser inespecífica por lo que el diagnóstico al principio es difícil (fiebre, odinofagia, rechazo de la alimentación). Los síntomas y signos que se encuentran con mayor frecuencia son: dolor a la movilización del cuello, disfagia, extensión de la cabeza con rigidez del cuello y torticolis, así como fiebre y aspecto tóxico y en un 10% de los casos pude causar OVAS.

Ante la sospecha clínica de absceso retrofaringeo se puede recurrir a las siguientes exploraciones complementarias:  La Rx lateral de cuello suele mostrar un aumento del espacio retrofaringeo (entre la vía aérea y las vértebras  cervicales), pérdida de lordosis cervical y presencia de gas. Sin embargo, esta exploración no es específica salvo cuando se aprecia signo aéreo (gas) pudiendo requerirse a veces exploraciones como TAC cervical, Eco Doppler o RNM.

El tratamiento empírico se realizará con cefalosporina de la 3ª generación ó Amoxicilina clavulánico + Clindamicina .

ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO

La obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer  especialmente en niños de 6 meses a 5 años ocurriendo el 85% de los casos en menores de 3 años.

Produce mas muertes que el crup y la epiglotitis juntas. (4).

            Los productos aspirados incluyen principalmente alimentos, especialmente semillas orgánicas, frutos secos, así como pequeños juguetes. Pueden localizarse desde la faringe hasta los bronquios siendo este último lugar donde se alojan las ¾ partes.  (1, 15)

            La clínica de  presentación de aspiración de un cuerpo extraño puede ser brusca, con un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nauseas, disnea y cianosis o bien una presentación mas larvada con episodios repetidos de atelectasia, neumonía recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente. Los signos y síntomas de obstrucción de la vía aérea superior variarán dependiendo del grado de obstrucción:

- Si la obstrucción es incompleta habrá tos y estridor inspiratorio.

- Si la obstrucción es completa se producirá asfixia severa y  PCR si no se desaloja rápidamente de la vía aérea superior.

            El diagnóstico se hace por la historia clínica en un 40-80% de los casos, si bien la confirmación se hará por Rx y especialmente por broncoscopia. Si el estado del paciente lo permite se efectuará una Rx lateral de cuello y de tórax (que debe hacerse en inspiración y espiración) por si el cuerpo extraño es radiológico.

            La confirmación diagnóstica y el tratamiento ante la sospecha de cuerpo extraño dependerá de si la obstrucción es completa o incompleta.  (17).

            Si la obstrucción es incompleta (4) :

                        . No realizar maniobras para intentar desobstruir la vía aérea.

. Colocar al niño en la posición que se encuentre más cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo).

                        . Administrar oxigenoterapia

                        . Efectuar Rx de cuello y tórax si lo permite.

. Avisar al ORL o Neumólogo para realizar una broncoscopia, preferentemente con fibrobroncoscopio flexible que permitirá localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos.

            Si la obstrucción es completa (18).:

            . Iniciar maniobras de desobtrucción rápida de la vía aérea en el niño en el lugar del accidente, sin medios técnicos. En la Fig. 3 se expone el algoritmo de desobstrucción de la vía aérea en lactantes y niños. En la Fig. 4 se señalan las maniobras de expulsión que deben realizarse en lactantes (golpes interescapulares y golpes torácicos) y la maniobra de Heimlich en niños (colocación de las manos sobre el epigastrio, una mano con el puño cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano rodeando el puño y a continuación se presionará 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rápidos dirigidos hacia atrás y hacia arriba.

OVAS POST-EXTUBACION

La OVAS post-extubación o estridor pos-extubación constituye un problema relativamente común en los pacientes pediátricos  siendo causada fundamentalmente por edema laríngeo. El grado de obstrucción va a variar dependiendo de la extensión del edema y del diámetro de la laringe; por ello, es más común en los lactantes y niños pequeños, en los que edemas relativamente pequeños obstruyen significativamente la vía aérea.

La incidencia de estridor pos-extubación es variable, entre el 5 al 15% según diversas estadísticas, incrementándose hasta en un 1/3 de los pacientes que sufren obstrucción de la vía aérea por traumatismos o quemaduras; así mismo es más frecuente en los pacientes con Síndrome de Down.

            Los factores que predisponen al estridor post-extubación (19)  se señalan en la Tabla  III.

            La clínica dependerá de la gravedad de la obstrucción. Habitualmente, junto al estridor puede apreciarse aleteo nasal, descenso del movimiento de aire y retracciones, fundamentalmente supraesternales y esternales. En los casos más graves, hay ansiedad excesiva y puede haber alteración del sensorio y cianosis por descenso de la Sat O2.

La OVAS post-extubación secundaria a edema laríngeo se puede producir hasta 3 horas después de la extubación por lo que debemos estar atentos a ello, especialmente en pacientes con factores predisponentes.

            Entre las pruebas complementarias puede ser preciso realizar Rx de cuello y tórax y en algunos casos broncoscopia. Las lesiones broncoscópicas que pueden encontrarse  son edema/inflamación y en los casos más severos estenosis subglótica y granulomas.

            Las medidas terapéuticas  (1, 3) a considerar serán las siguientes:

            Los aerosoles de adrenalina racémica se han demostrado efectivos debido a la disminución del edema producido por  estimulación de los receptores alfa, adrenérgicos que producen vasoconstricción local. La respuesta se suele observar con rapidez si la obstrucción es debida a edema.

            Los corticoides, especialmente la dexametasona, se han utilizado ampliamente si bien su eficacia permanece en controversia; sin embargo, muchos autores tienen la sensación de que mejora el estridor post-extubación si se utilizan unas horas antes, si bien los últimos estudios incrementan la duda sobre la utilidad de los corticoides en la prevención del edema laríngeo.

            Las mezclas de Helio y Oxígeno (en relación 70/30%) si se dispone de ello,  pueden ser utilizadas en los casos que no respondan a los aerosoles de adrenalina ya que facilitan el paso de flujo turbulento de gas a través de la obstrucción lo que conlleva a un descenso de la resistencia de la vía aérea al flujo de gas. Si el paciente necesita más O2 se puede administrar con mascarilla no excediendo del 40%.

            En la mayoría de los casos el estridor es un proceso autilimitado que va a responder a medidas conservadoras. Sin embargo, en algunos casos sin respuesta adecuada a las mismas y que el paciente presenta una severa afectación se debe realizar intubación de urgencia; en este caso, se debe utilizar  un tubo endotraqueal, inferior al que corresponde a la edad del paciente con objeto de prevenir el incremento de la lesión; el paciente permanecerá intubado hasta que se aprecie fuga de aire alrededor del tubo con una presión £ 30 cm H2O.

            En los casos en que es preciso realizar una nueva reintubación así como cuando se sospecha una estenosis subglótica se efectuará broncoscopia para explorar la vía aérea. La decisión de intubar nuevamente o realizar traqueotomía dependerá de los hallazgos encontrados. En el caso de que la estenosis subglótica sea leve o moderada se tomará una actitud expectante advirtiendo a los padres que puede incrementarse el estridor con las infecciones respiratorias. Las formas más severas de estenosis subglótica requieren tratamiento quirúrgico en centros especiales con experiencia en el manejo de técnicas quirúrgicas específicas de la vía aérea superior pediátrica.

                                    OVAS GRAVE POR QUEMADURAS

Las injurias térmicas de la vía aérea superior pueden complicar la evolución y el tratamiento del paciente quemado. Los agentes que provocan lesiones pueden ser químicos o térmicos y dentro de estos últimos, por llamas, humos y vapores calientes.  (20, 29) . Las llamas afectan a la nasofaringe y laringe raramente a la subglotis por la gran rapidez en el enfriamiento. Los humos y vapores pueden afectar a la supraglotis, subglotis y  vías aéreas incluso dístales, al igual que las sustancias químicas del fuego generados por la combustión de las sustancias naturales.

Clínica.- Se debe sospechar lesión de la vía aérea superior en el paciente con quemaduras faciales que presenta “chamuscado” de los cabellos de la nariz, hollín en las membranas de la mucosa de la nariz y/o en el esputo, afonía, estridor inspiratorio y jadeo. Aunque el compromiso respiratorio puede no estar  presente al ingreso se puede desarrollar más tarde, incluso hasta 72h después debido al incremento de edema de la vía aérea. (1, 3)

La OVAS se puede acompañar a menudo de afectación de la vía aérea inferior  así como a síntomas secundarios a la intoxicación por CO; todo esto puede producir incremento del distrés respiratorio, cianosis y alteración de la consciencia

Tratamiento.- Se debe hacer una vigilancia muy estrecha del paciente que presenta quemaduras faciales importantes y/o signos de sospecha de OVAS en un incendio.

Si el  paciente presenta signos de distrés respiratorio se debe evaluar rápidamente. La Rx de cuello y el examen fibrobroncoscopico de la laringe puede mostrar tumefacción de los tejidos blandos; si se observa esto se efectuará intubación endotraqueal precoz antes de que ocurra una mayor obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, es prudente no establecer una política de intubar a todos los pacientes con riesgo potencial de OVAS por quemaduras ya que ello no está exento de complicaciones tanto por la intubación como tras la extubación.

La fibrobroncoscopia además de para efectuar el examen mencionado puede estar indicada para eliminar bridas y pseudomembranas así como para valorar el edema post-extubación.

            La traqueotomía puede estar indicada cuando hay un edema importante que impide la intubación.

            Tras la extubación un % importante de pacientes pueden presentar estridor post-extubación.

OVAS POR  TRAUMATISMOS DE LA VAS

Los traumatismos que pueden causar OVAS pueden deberse a lesiones orofaciales o lesiones que afectan a la laringe y tráquea. (22)

            Los traumatismos orales y faciales pueden causar obstrucción por hemorragia en la vía aérea y/o por edema de los tejidos  blandos, complicación esta última que puede acontecer hasta horas después del traumatismo por lo que se requiere una vigilancia clínica muy estrecha y con frecuencia RX y TAC.

Si se precisa intubación endotraqueal, esta puede ser difícil a veces debiendo en general evitarse la sedo-relajación por vía sistémica sustituyéndola por anestesia inhalatoria o anestesia local para realizar laringoscopia, siendo precisa la utilización en muchos casos del broncoscopio flexible de fibra óptica para realizar la intubación endotraqueal.

            En los casos en que la intervención quirúrgica requiera cerrar con alambre la mandíbula, debido a que puede producirse aspiración endotraqueal por vómitos así como obstrucción de la vía aérea, se debe disponer de instrumentos al lado de la cama del paciente, que permitan cortar los alambres para abrir la vía aérea.

            Las lesiones de la laringe y tráquea pueden ocurrir por utensilios penetrantes o accidentes de automóvil. Los signos clínicos del trauma laríngeo pueden ser: alteración de la fonación, ronquera, dolor al tragar, edema y enfisema subcutáneo del cuello; este ultimo debe hacernos sospechar que hay una fractura a nivel de la laringe o tráquea. En estas lesiones severas es fundamental establecer una vía aérea artificial, precisándose especialmente en el trauma laríngeo la realización de una traqueotomía antes de efectuar la reparación quirúrgica de la laringe.

ANGIOEDEMA GLOTICO

            También denominado edema angioneurótico o de Quincke se caracteriza por una reacción anafiláctica grave que provoca un edema que afecta habitualmente a la cara, muy especialmente a los párpados y labios y a los tejidos blandos del tracto respiratorio superior pudiendo provocar obstrucción laríngea. En algunas ocasiones pueden asociarse otras complicaciones como broncoespasmo severo y shock anafiláctico. (23)

            Las causas pueden ser muy diversas destacando especialmente las secundarias a administración de medicamentos, ingestión de alimentos, picadura de insectos, anestésicos locales o regionales, etc.

            Las medidas terapéuticas de emergencia para tratar estas urgencias vitales son:

-        Administrar O2 a alto volumen  (10-15 l/mn).

-        Si la obstrucción de la vía aérea superior es lo más importante se administrará adrenalina nebulizada: 0,5 – 1 ml de adrenalina al 1/1000 en 3-4 ml de suero fisiológico.

-        Adrenalina vía subcutánea ó intramuscular a dosis de 10 mcg/Kg (0,1 ml/K

de adrenalina al 1/10.000: diluir 1 ampolla de 1 ml en 9 ml de agua bidestilada o suero fisiológico o bien 0,01 ml/Kg de adrenalina al 1/1000 es decir, adrenalina sin diluir). Si no hay mejoría clínica se puede repetir la dosis cada 5-20 minutos.

-        Antihistamínicos intravenosos: Definhidrina a 1-2 mg/Kg, que puede repetirse casa 4 horas hasta la desaparición de los síntomas.

-        Excepcionalmente puede ser necesaria la intubación endotraqueal y si ello fuera imposible la realización de punción traqueal o traqueostomía.


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TABLAS Y FIGURAS POR ORDEN DE APARICION EN EL TEXTO

 

 

            Tabla I.- Escala de valoración clínica de la OVAS.

 

Tabla II.- Características diferenciales de las principales infecciones que causan OVAS.

 

            Figura 1.- Tratamiento del crup vírico moderado y severo.

 

            Figuar 2.- Tratamiento de la epiglotitis.

 

            Figura 3.- Algoritmo de actuación en OVAS por cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

            Figura 4.- Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

            Tabla III.- Factores que predisponen al estridor post-extubación.

 

 


 

TABLA I.- EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA OVAS en el CRUP VIRICO (Score Taussig).

 

 

 

Puntuaciones

                                                ---------------------------------------------------------------------------

Ïndices de gravedad          0                          1                          2                          3

 

Estridor                      No                   Mediano            Moderado            Severo ó Ausente

(por descenso entrada aire)

 

            Retracciones               No                   Escasas            Moderadas            Severas

 

            Entrada de aire Normal                ¯                 ¯¯                   ¯¯¯

 

            Cianosis                      No                   No                   No                   Si

 

            Consciencia               Normal            Agitado            Ansioso            Deprimido

                                                                    Si se molesta            Agitado            letárgico


Tabla II.- Características diferenciales de las principales infecciones que causan OVAS.

 

 

 

 

            CRUP VIRICO (LTB)            TRAQUEITIS BACTERIANA            EPIGLOTITIS

 

Edad                3 m – 3 años                            6 m – 12 años                                   2 – 7 años

 

Dist.Estacional   Invierno,epidémica                      No                                               No

 

Etiología            Virus Influenzae                    S.aureus. Strectococo             H. Influenzae

                              y otros                            H. Influenzae                       

 

Comienzo            Gradual                                  Insidioso                                Agudo (< 24h)

                                y fiebre 1-2 dias          

 

Fiebre             Fiebre variable                      Elevada                                  Elevada

 

Tos                  Tos perruna                                    Tos perruna                                    No

 

Estridor            Inspiratorio significativo            Variable                                  Leve-apagado

 

Babeo              No                                           No                                           Habitualmente

 

Voz                  Normal o ronca                        Normal o ronca                        Apagada

 

Afectación genr.    Leve                            Severa                                     Aspecto tóxico

 

Postura                        Normal                        Normal                                    En trípode

 

Evolución                   Variable                      Rápida hacia OVAS                Rápida hacia OVAS

 


 

 

TABLA III.- FACTORES QUE PREDISPONEN AL ESTRIDOR POST-EXTUBACION

 

 

            . Traumatismo al intubar

            . Tubos endotraqueales grandes para la edad.

            . Tubos endotraqueales con balón en niños pequeños

            . Movimientos frecuentes del tubo (no fijación adecuada)

            . Intubación prolongada

            . Reintubaciones

            . Aspiraciones traumáticas frecuentes

            . Infecciones de la vía aérea superior como causa de intubación

            . Traumatismos como causa de intubación

            . Quemaduras / Inhalación humo como causa intubación

            . Niños con Síndrome de Down.

 

 

 

 

 

OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR EN LACTANTES Y NIÑOS

 

 

Dr. Custodio Calvo Macias

 

Jefe de Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Departamento de Pediatría (Prof. Martínez Valverde). Complejo Hospitalario Universitario Carlos Haya. Málaga.

 

 

(Ponencia dentro de la Mesa Redonda sobre: enfoque actual de la patología prevalente en el niño en situación crítica)
OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA SUPERIOR EN EL NIÑO

ASPECTOS GENERALES

            La obstrucción aguda de la vía aérea superior (OVAS) constituye una emergencia médica que requiere una actuación  inmediata ya que puede conducir a una asfixia que conlleva con rapidez a hipoxia que puede producir la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes. (1)

El riesgo de una OVAS grave en lactantes y niños es más frecuente que en el adulto, (1-3) no solamente por un mayor número de procesos que conducen a ello, sino por las propias características de las estructuras anatómicas de la vía aérea, como son un diámetro pequeño a nivel subglótico, epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes. El pequeño diámetro de la tráquea del lactante hace que la afectación de la vía aérea superior por diferentes procesos sea particularmente peligrosa; el diámetro anteroposterior es de 4,5 mm con lo que un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de un 30%. Esta reducción hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor flujo turbulento incremente la resistencia al mismo. Todo ello hace que el niño no pueda tolerar algunas lesiones que en cambio apenas producen clínica en el adulto.

Las causas que pueden provocar OVAS en el niño se pueden clasificar en procesos supraglóticos (epiglotitis, accesos de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras) y subglóticos (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración del cuerpo extraño , estridor post-extubación). Los traumatismos de la vía aérea y las lesiones por incendio pueden afectar tanto a la zona suplaglótica como a la subglótica.

El Manejo inicial (valoración, diagnóstico y terapéutica de inicio) debe ser no solo rápido, sino adecuado (1-4) ya que se pueden cometer errores que pueden complicar la clínica en lugar de mejorarla e incluso tener el riesgo de Parada Cardiorrespiratoria (PCR). Es fundamental que exista un plan de actuación tanto extra como intrahospitalario con la implicación del personal experto que puede requerirse (médicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc). Algunas de las exploraciones solo deben realizarse precisamente en presencia del personal experto en el manejo de la vía aérea ya que puede requerirse efectuar ventilación con bolsa, intubación e incluso punción traqueal y traqueotomía.

Las líneas de manejo se exponen en los puntos siguientes:

·        Molestar lo menos posible al niño y establecer un ambiente de tranquilidad evitando separarlo de la familia salvo lo imprescindible.

·        Administración de O2 humidificado en la forma en que menos moleste al niño (gafas, mascarilla o directamente a través de un tubo por los padres).

·        El pulsioxímetro constituye la mejor monitorización no invasiva para valorar la oxigenación (Sat O2) y la frecuencia del pulso.

·        El grado de obstrucción respiratoria puede ser cuantificada utilizando alguna escala de valoración clínica como la que se expone en la Tabla I para la evaluación del Crup Vírico donde se analizan una serie de escores clínicos. Aunque el valorar estos escores tiene un componente subjetivo tiene la importancia de permitir que todos los signos de OVAS sean buscados y valorados sistemáticamente. Esta información puede ser de  ayuda para la evaluación posterior del paciente.

            Junto a los signos clínicos inespecíficos citados que dependen del grado de obstrucción habrá otros signos específicos en relación con la patología productora de la OVAS y que se referirán más adelante en los siguientes apartados.

·        Las exploraciones complementarias a realizar dependerán de la sospecha diagnóstica, pudiendo requerirse una o varias de las siguientes: Rx de cuello y tórax, estudio endoscópico de la vía aérea, TAC. Resonancia, etc. La determinación de equilibrio ácido-base no suele ser de gran valor pues suele afectarse generalmente cuando el paciente esta próximo al agotamiento respiratorio, es decir, en las fases previas no expresa la severidad del proceso y en cambio puede empeorar la situación clínica al incrementar la excitabilidad y el dolor del paciente.

·        Las decisiones terapéuticas iniciales van a depender del grado de obstrucción (severidad clínica) y en algunos casos de la sospecha diagnóstica:

-        Cuando existe un grave compromiso respiratorio con riesgo de parada cardiorrespiratoria inminente se administrará O2 a alta concentración con bolsa y máscara, procediéndose a continuación a efectuar intubación endotraqueal, y si esto es imposible, se realizará cricotiroidotomia o traqueostomía.

-        Si el niño tiene un distréss respiratorio moderado a severo, se administrará O2 y no se realizará ningún tipo de exploración especial hasta que no esté presente personal experto en el manejo de la vía aérea. Si fuese  necesario efectuar intubación, se debe emplear habitualmente anestesia inhalatoria ya que la sedorrelajación sistémica corre el riesgo de poder producir parada cardiorrespiratoria si no podemos intubar con rapidez al paciente.

-        Si el niño tiene un distrés respiratorio leve-moderado, únicamente se administrará O2 humidificado si lo tolera, en presencia siempre de la familia procediéndose a continuación a realizar las pruebas diagnósticas precisas.

A continuación describiremos los procesos que pueden conducir a OVAS con más frecuencia en el lactante y niño: Infecciones de la vía aérea superior (crup vírico, epiglotitis y traquetitis bacteriana) seguidos de los accidentes y traumatismos diversos (aspiración del cuerpo extraño, secuelas post-extubación, quemaduras, traumatismos directos y angioedema).

OVAS POR INFECCIONES RESPIRATORIAS.

CRUP VIRICO

(laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis)

            Inicialmente el término “Crup” se aplicó a la difteria laríngea; actualmente la mayoría de los autores utilizan este término como sinónimo de Laringitis, Laringotraqueitis o Laringotraqueobronquitis de etiología vírica, caracterizadas por tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio de grado variable debido principalmente a inflamación subglótica, aunque a veces afecta a todo el árbol bronquial; ocasiona así mismo un incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.

            Es un proceso de gran incidencia en niños y constituye la causa más frecuente de OVAS en pediatría, afectando a niños menores de 6 años, con mayor frecuencia  de 6 meses a 3 años, con un predominio en varones, teniendo un pico de incidencia en otoño y otro en invierno.

El agente etiológico más frecuente es el virus parainfluenzae tipos 1 y 3 aunque también pueden producirlo el adenovirus, virus gripal y otros virus. (1,3-4).

La clínica es generalmente bifásica, con un periodo inicial de síntomas catarrales de 2-3 días de duración, apareciendo de forma gradual o más o menos brusca, la triada típica del crup: tos perruna, afonía y estridor de tipo inspiratorio que no se modifica con la posición; la fiebre es variable y no hay signos de toxicidad. Si se produce afectación bronquial significativa además de los signos clínicos anteriores pueden apreciarse sibilancias. El cuadro es habitualmente  autolimitado durando generalmente de 3 a 5 días con un período de convalecencia de 2 a 3 días. La forma más frecuente de presentación es como laringotraqueitis de carácter leve. Sin embargo, algunos niños pueden presentar un distréss respiratorio moderado a severo .

Para evaluar la severidad de la OVAS se han publicado diversos sistemas clínicos de puntuación (scores). En la Tabla I se expone el Score de Taussig (4) que permite clasificar la OVAS en 3 grados según la puntuación : leve (< 6 puntos), moderada (7-8 puntos) y grave (> 9 puntos).

            El diagnóstico de crup vírico es esencialmente clínico. La historia y la exploración son suficientes en la mayoría de los casos para establecer el diagnóstico. Sin embargo, a veces las manifestaciones clínicas del crup vírico pueden prestarse a confusión con otras infecciones de las vías respiratorias superiores , habitualmente más graves, como la epiglotitis y la traqueitis bacteriana.

En la Tabla II se exponen las características diferenciales más destacables entre estos 3 procesos:

            La exploración clínica debe realizarse en un ambiente tranquilo y en presencia de los padres. En los casos moderados  y graves se debe administrar oxígeno durante la exploración.

            Las exploraciones complementarias ayudarán al diagnóstico de los casos dudosos y a veces a la valoración de la gravedad: la Rx anteroposterior de cuello muestra un estrechamiento progresivo de la traquea con el vértice en la glotis (estenosis subglótica con signo en punta de lápiz). En la Rx lateral de cuello puede apreciarse sobredistensión de la hipofaringe durante la inspiración.

            En la Fig. 1 se expone el manejo del crup moderado y severo. (1,3,4,5-11) . El crup vírico suele ser un proceso habitualmente benigno y autolimitado que no requiere medidas terapéuticas especiales; sin embargo del 5 al 20% de los que acuden a Urgencias, según las series, pueden presentar una OVAS de grado moderado ó severo.

Tratamiento del Crup Vírico moderado:

            Se ingresará en observación de la Urgencia administrándosele O2 humidificado y aerosol de budesonida (2 mgr):

. Si mejora, se le dará el alta valorando administrar previamente 1 dosis de dexametasona oral (0,15 a 0,6 mg/Kg).

. Si persiste igual y máxime si empeora se administrará un aerosol de adrenalina (La L-Adrenalina, que es la comercializada en España – 1 ml= 1.000 mcg – se utiliza en dosis de 2.5 a 5 ml diluida en suero fisiológico hasta completar 10 ml). Si hay mejoría durante 3-4 horas y si persiste dicha mejoría se le puede dar el alta, administrándole 1 dosis de dexametasona oral. Si persiste con distrés moderado se continuará en observación de urgencias o se ingresará en el Hospital administrándole un nuevo aerosol de adrenalina y se valorará su ingreso en UCIP.

Tratamiento del Crup vírico severo:

            Se ingresará el paciente en el área de Observación de Urgencias, con oxigenoterapia vigilándole muy estrechamente y monitorizándole.

            Se administrarán aerosoles de adrenalina y dexametasona parenteral (igual dosis a la oral). Según la respuesta se tomarán otras medidas.:

. Si empeora ostensiblemente, con riesgo de PCR se efectuará intubación endotraqueal y se trasladará a UCIP.

. Si mejora, pero persiste con distréss moderado se continuará en observación de urgencias y posteriormente se valorará su ingreso en el hospital. Son también criterios de ingreso hospitalario: cuando hay signos de toxicidad, rechazo del alimento y de los líquidos precisos para una adecuada hidratación, edad inferior a 6 meses así como en aquellos casos que se estima que no va a existir una vigilancia cuidadosa o la familia vive muy alejada del hospital.

. Si se mantiene la gravedad, se continuará con aerosoles de adrenalina considerándose su ingreso en UCIP donde se continuará con dichos aerosoles; Si empeora se valorará el empleo de Helio con O2 (70-80% de concentración de Helio) si se decide utilizar esta terapéutica o se procederá a la intubación endotraqueal. Es importante no esperar a ingresar el niño en UCIP si presenta distréss respiratorio severo con descenso de la entrada de aire y máxime si tiene, alteración de la consciencia y/o cianosis así como si precisa aerosoles de adrenalina frecuentes.

            Si el paciente ha requerido intubación , se extubará cuando se observe una pérdida significativa de aire alrededor del tubo, con una presión positiva en torno a 25 cm H2O, lo que habitualmente sucede a las 48-72 horas de la intubación.

TRAQUEÍTIS BACTERIANA

También se denomina Crup Pseudomembranoso o Laringotraqueítis membranosa. La traqueobronquitis necrosante es un proceso inflamatorio necrótico. Es una infección bacteriana de la zona subglótica que causa OVAS por edema y acumulo de secreciones purulentas, siendo la edad de presentación en niños de 4 meses a 6 años. Desde 1979 que se publicaron los primeros casos de traqueitis bacteriana, se ha relatado un incremento de su frecuencia y se asocia con índices significativos de morbi-mortalidad.

Los agentes etiológicos más frecuentes son Estafilococos aureus, H.Influenzae tipo B y Streptococus pneumoniae.

El Diagnóstico se basa en la sospecha clínica ante un paciente que  comienza con una clínica como una LTB vírica, aunque a diferencia de esta (ver Tabla II), presenta fiebre elevada y signos de toxicidad apareciendo muy enfermos siendo otra de sus características que, a diferencia de los pacientes, con crup vírico, no responden a los aerosoles de adrenalina. El diagnóstico se confirma por la broncoscopia, que muestra unas estructuras supraglóticas normales, edema subglótico y secreciones purulentas en la tráquea.

El Tratamiento (1,3,4)  se debe hacerse en la UCIP, pues debido a la severidad del compromiso de la vía aérea, suele ser necesaria la intubación endotraqueal. El aspirado de secreciones es fundamental para evitar la obstrucción, ya que puede producirse obstrucción del tubo endotraqueal. Los antibióticos constituyen un aspecto importante de la terapéutica y se seleccionarán de acuerdo con los resultados bacteriológicos de los cultivos determinados durante la broncoscopia o tomados inmediatamente después de la intubación endotraqueal.

EPIGLOTITIS

La epiglotitis es una entidad muy grave, que se caracteriza por una infección bacteriana de los tejidos supraglóticos por lo que también se denomina supraglotitis.

Como se mencionó en la introducción, las estructuras anatómicas supraglóticas del niño son comparativamente mayores que en el adulto, la  epiglotis es más larga y dichas estructuras están cubiertas por un tejido conectivo laxo. Por estas razones, un proceso infeccioso en estas estructuras, ocasionará con facilidad un edema inflamatorio, que producirá con facilidad una OVAS.

Afecta fundamentalmente a niños en edad de 2 a 5 años y también puede afectar al adulto. Sin embargo, a diferencia de los niños, en los adultos el cuadro es más gradual y es menos frecuente el compromiso de la vía aérea, por lo que habitualmente el tratamiento es conservador, es decir sin intubación.

            El germen más frecuente y casi exclusivo ha sido el H.Influenzae tipo B; sin embargo el amplio uso de la vacunación frente a dicho germen efectuada a partir de los 2 meses de vida, ha disminuido ostensiblemente la presentación de esta infección (12). Además del H. Influenzae, el streptococus del grupo A se identifica actualmente como agente casual en muchos de estos pacientes. La infección se adquiere generalmente por contacto con niños asintomáticos portadores del H. influenzae produciéndose el contacto por extensión directa desde la nasofaringe o en el contexto de una bacteriemía.

La Clínica (1, 3, 4, 13) de la epiglotitis se caracteriza por un comienzo agudo con fiebre elevada y dolor de garganta, apareciendo en pocas horas disfagia, babeo y rechazando el niño comer y beber. No suele existir tos y el estridor no es tan ruidoso como en el crup severo sino de tono bajo y húmedo. El niño presenta también con gran rapidez un aspecto tóxico y adopta una posición en trípode (posición semisentada e inclinada hacia delante y con los brazos hacia atrás), con el cuello estirado, boca abierta con lengua hacia fuera y babeando. Con esta posición evita que la epiglotis inflamada caiga sobre la glotis obstruyéndola.

            El Diagnóstico suele ser fácil si el niño presenta la clínica mencionada, no debiendo realizarse exploraciones físicas o pruebas complementarias por el riesgo de que pueda producirse una obstrucción completa de la vía aérea; caso de realizarse, solo se hará en medios hospitalarios y en presencia de personal experto en el manejo de la vía aérea.

            La Rx lateral de cuello sólo debe realizarse en los casos de diagnóstico dudoso si el paciente está estable.

            El diagnóstico diferencial se puede presentar a veces con otras infecciones que producen OVAS como la laringotraqueobronquitis y la traqueitis bacteriana (Ver Tabla II).

El Tratamiento adecuado del niño con sospecha o diagnóstico cierto de epiglotitis requiere que exista un protocolo sistematizado de actuación y que se implique un equipo multidisciplinario experto en el manejo de la vía aérea: médicos de urgencia hospitalaria, anestesista, intensivista y ORL, si es posible su presencia (2, 3, 4, 13).

            El protocolo de actuación variará dependiendo de que nos encontremos un paciente muy inestable o bien que esté estable (Fig. 2):

            Si el paciente está muy inestable (obnubilado, cianótico, etc) se ventilará con máscara y bolsa con O2 al 100% seguida de intubación de urgencia por la persona mas experta de las presentes. Si no fuese posible la intubación se realizará la cricotiroidotomía con un equipo específico para ello o su defecto punción traqueal con un angiocateter que se conectará a bolsa de ventilación.

            Si el paciente está estable se procederá del siguiente modo:

-        Examen físico breve manteniendo al niño sentado y en presencia de los padres, no efectuando habitualmente examen faríngeo. Se administrará O2 por los padres si lo tolera.

-        Si el diagnóstico de epiglotitis es dudoso se realizará Rx lateral de cuello con portátil o visualización directa de la laringe en la sala de reanimación con personal experto en intubación endotraqueal donde se dispondrá así mismo de un equipo de cricotiroidotomía percutánea por si fuese necesaria.

-        Si el diagnóstico es cierto se trasladará el paciente a quirófano donde se efectuará  laringoscopia bajo anestesia inhalatoria y tras comprobar el diagnóstico de epiglotitis se realizará intubación nasotraqueal que tiene la ventaja de una mejor fijación del tubo y de disminuir las secreciones orales y se evita que el niño pueda morder el tubo. Se dispondrá de equipo de cricotiroidotomía por si fuese imposible la intubación endotraqueal,. Aunque a veces puede ser difícil visualizar la glotis debido al gran tamaño de la epiglotitis casi siempre es posible pasar un tubo endotraqueal a través del tejido edematoso.     

Una vez asegurada la vía aérea se canalizará una vía venosa y se trasladará al paciente a la UCIP donde se manejará del siguiente modo:

Es esencial evitar la extubación accidental de estos pacientes por el riesgo de una obstrucción severa de la vía aérea y potencial PCR; por ello, se debe mantener una buena sedación y medidas que limiten el movimiento de los brazos para evitar que se extube.

En general, no es preciso establecer ventilación mecánica salvo que por circunstancias especiales lo requiera como puede suceder en algunos casos en que no se adapte bien el paciente a pesar de la sedación o que pueda aparecer edema agudo de pulmón tras la intubación.

Se administrará cefalosporina de la 3ª generación (cefotaxima 150 mg/kg/dia, o ceftriaxona a 100 mg/Kg/dia) efectivas ante H. Influenzae. La extubación programada suele ser posible a las 24-72h de la intubación cuando se observa fuga de aire alrededor del tubo endotraqueal y desaparición de los síntomas sistémicos siendo otro criterio la observación mediante laringoscopia de una epiglotis normalizada.

ABCESOS DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DEL CUELLO

La incidencia de infecciones profundas del cuello se ha reducido significativamente por la moderna terapia antibiótica. Entre los abscesos de los espacios profundos del cuello están los siguientes: submandibular, periamigdalino, parafaringeo y retrofaríngeo. Por su mayor frecuencia en niños  describiremos el absceso retrofaringeo.

El Abceso retrofaringeo:(14, 15), es el más frecuente de los abscesos profundos del cuello. Se trata

de un acúmulo de pus localizado en el espacio normalmente virtual que hay entre la parte posterior de la orofaringe y la fascia  prevertebral. Suele ocurrir en niños menores de 6 años y especialmente menores de 3 años.

La etiologia suele ser polimicrobiana siendo los gérmenes más frecuentes: staphilococus aureus, streptococus grupo A y H. influenzae tipo B y  Bacteroides fragilis.

La clínica  inicial suele ser inespecífica por lo que el diagnóstico al principio es difícil (fiebre, odinofagia, rechazo de la alimentación). Los síntomas y signos que se encuentran con mayor frecuencia son: dolor a la movilización del cuello, disfagia, extensión de la cabeza con rigidez del cuello y torticolis, así como fiebre y aspecto tóxico y en un 10% de los casos pude causar OVAS.

Ante la sospecha clínica de absceso retrofaringeo se puede recurrir a las siguientes exploraciones complementarias:  La Rx lateral de cuello suele mostrar un aumento del espacio retrofaringeo (entre la vía aérea y las vértebras  cervicales), pérdida de lordosis cervical y presencia de gas. Sin embargo, esta exploración no es específica salvo cuando se aprecia signo aéreo (gas) pudiendo requerirse a veces exploraciones como TAC cervical, Eco Doppler o RNM.

El tratamiento empírico se realizará con cefalosporina de la 3ª generación ó Amoxicilina clavulánico + Clindamicina .

ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO

La obstrucción parcial o completa de la vía aérea superior por cuerpo extraño suele acontecer  especialmente en niños de 6 meses a 5 años ocurriendo el 85% de los casos en menores de 3 años.

Produce mas muertes que el crup y la epiglotitis juntas. (4).

            Los productos aspirados incluyen principalmente alimentos, especialmente semillas orgánicas, frutos secos, así como pequeños juguetes. Pueden localizarse desde la faringe hasta los bronquios siendo este último lugar donde se alojan las ¾ partes.  (1, 15)

            La clínica de  presentación de aspiración de un cuerpo extraño puede ser brusca, con un episodio de atragantamiento caracterizado por tos, nauseas, disnea y cianosis o bien una presentación mas larvada con episodios repetidos de atelectasia, neumonía recurrente, sibilancias localizadas y tos persistente. Los signos y síntomas de obstrucción de la vía aérea superior variarán dependiendo del grado de obstrucción:

- Si la obstrucción es incompleta habrá tos y estridor inspiratorio.

- Si la obstrucción es completa se producirá asfixia severa y  PCR si no se desaloja rápidamente de la vía aérea superior.

            El diagnóstico se hace por la historia clínica en un 40-80% de los casos, si bien la confirmación se hará por Rx y especialmente por broncoscopia. Si el estado del paciente lo permite se efectuará una Rx lateral de cuello y de tórax (que debe hacerse en inspiración y espiración) por si el cuerpo extraño es radiológico.

            La confirmación diagnóstica y el tratamiento ante la sospecha de cuerpo extraño dependerá de si la obstrucción es completa o incompleta.  (17).

            Si la obstrucción es incompleta (4) :

                        . No realizar maniobras para intentar desobstruir la vía aérea.

. Colocar al niño en la posición que se encuentre más cómodo para respirar (habitualmente en posición de olfateo).

                        . Administrar oxigenoterapia

                        . Efectuar Rx de cuello y tórax si lo permite.

. Avisar al ORL o Neumólogo para realizar una broncoscopia, preferentemente con fibrobroncoscopio flexible que permitirá localizar y extraer el cuerpo extraño en la mayoría de los casos.

            Si la obstrucción es completa (18).:

            . Iniciar maniobras de desobtrucción rápida de la vía aérea en el niño en el lugar del accidente, sin medios técnicos. En la Fig. 3 se expone el algoritmo de desobstrucción de la vía aérea en lactantes y niños. En la Fig. 4 se señalan las maniobras de expulsión que deben realizarse en lactantes (golpes interescapulares y golpes torácicos) y la maniobra de Heimlich en niños (colocación de las manos sobre el epigastrio, una mano con el puño cerrado y el pulgar hacia dentro y la otra mano rodeando el puño y a continuación se presionará 5 veces sobre el epigastrio con movimientos rápidos dirigidos hacia atrás y hacia arriba.

OVAS POST-EXTUBACION

La OVAS post-extubación o estridor pos-extubación constituye un problema relativamente común en los pacientes pediátricos  siendo causada fundamentalmente por edema laríngeo. El grado de obstrucción va a variar dependiendo de la extensión del edema y del diámetro de la laringe; por ello, es más común en los lactantes y niños pequeños, en los que edemas relativamente pequeños obstruyen significativamente la vía aérea.

La incidencia de estridor pos-extubación es variable, entre el 5 al 15% según diversas estadísticas, incrementándose hasta en un 1/3 de los pacientes que sufren obstrucción de la vía aérea por traumatismos o quemaduras; así mismo es más frecuente en los pacientes con Síndrome de Down.

            Los factores que predisponen al estridor post-extubación (19)  se señalan en la Tabla  III.

            La clínica dependerá de la gravedad de la obstrucción. Habitualmente, junto al estridor puede apreciarse aleteo nasal, descenso del movimiento de aire y retracciones, fundamentalmente supraesternales y esternales. En los casos más graves, hay ansiedad excesiva y puede haber alteración del sensorio y cianosis por descenso de la Sat O2.

La OVAS post-extubación secundaria a edema laríngeo se puede producir hasta 3 horas después de la extubación por lo que debemos estar atentos a ello, especialmente en pacientes con factores predisponentes.

            Entre las pruebas complementarias puede ser preciso realizar Rx de cuello y tórax y en algunos casos broncoscopia. Las lesiones broncoscópicas que pueden encontrarse  son edema/inflamación y en los casos más severos estenosis subglótica y granulomas.

            Las medidas terapéuticas  (1, 3) a considerar serán las siguientes:

            Los aerosoles de adrenalina racémica se han demostrado efectivos debido a la disminución del edema producido por  estimulación de los receptores alfa, adrenérgicos que producen vasoconstricción local. La respuesta se suele observar con rapidez si la obstrucción es debida a edema.

            Los corticoides, especialmente la dexametasona, se han utilizado ampliamente si bien su eficacia permanece en controversia; sin embargo, muchos autores tienen la sensación de que mejora el estridor post-extubación si se utilizan unas horas antes, si bien los últimos estudios incrementan la duda sobre la utilidad de los corticoides en la prevención del edema laríngeo.

            Las mezclas de Helio y Oxígeno (en relación 70/30%) si se dispone de ello,  pueden ser utilizadas en los casos que no respondan a los aerosoles de adrenalina ya que facilitan el paso de flujo turbulento de gas a través de la obstrucción lo que conlleva a un descenso de la resistencia de la vía aérea al flujo de gas. Si el paciente necesita más O2 se puede administrar con mascarilla no excediendo del 40%.

            En la mayoría de los casos el estridor es un proceso autilimitado que va a responder a medidas conservadoras. Sin embargo, en algunos casos sin respuesta adecuada a las mismas y que el paciente presenta una severa afectación se debe realizar intubación de urgencia; en este caso, se debe utilizar  un tubo endotraqueal, inferior al que corresponde a la edad del paciente con objeto de prevenir el incremento de la lesión; el paciente permanecerá intubado hasta que se aprecie fuga de aire alrededor del tubo con una presión £ 30 cm H2O.

            En los casos en que es preciso realizar una nueva reintubación así como cuando se sospecha una estenosis subglótica se efectuará broncoscopia para explorar la vía aérea. La decisión de intubar nuevamente o realizar traqueotomía dependerá de los hallazgos encontrados. En el caso de que la estenosis subglótica sea leve o moderada se tomará una actitud expectante advirtiendo a los padres que puede incrementarse el estridor con las infecciones respiratorias. Las formas más severas de estenosis subglótica requieren tratamiento quirúrgico en centros especiales con experiencia en el manejo de técnicas quirúrgicas específicas de la vía aérea superior pediátrica.

                                    OVAS GRAVE POR QUEMADURAS

Las injurias térmicas de la vía aérea superior pueden complicar la evolución y el tratamiento del paciente quemado. Los agentes que provocan lesiones pueden ser químicos o térmicos y dentro de estos últimos, por llamas, humos y vapores calientes.  (20, 29) . Las llamas afectan a la nasofaringe y laringe raramente a la subglotis por la gran rapidez en el enfriamiento. Los humos y vapores pueden afectar a la supraglotis, subglotis y  vías aéreas incluso dístales, al igual que las sustancias químicas del fuego generados por la combustión de las sustancias naturales.

Clínica.- Se debe sospechar lesión de la vía aérea superior en el paciente con quemaduras faciales que presenta “chamuscado” de los cabellos de la nariz, hollín en las membranas de la mucosa de la nariz y/o en el esputo, afonía, estridor inspiratorio y jadeo. Aunque el compromiso respiratorio puede no estar  presente al ingreso se puede desarrollar más tarde, incluso hasta 72h después debido al incremento de edema de la vía aérea. (1, 3)

La OVAS se puede acompañar a menudo de afectación de la vía aérea inferior  así como a síntomas secundarios a la intoxicación por CO; todo esto puede producir incremento del distrés respiratorio, cianosis y alteración de la consciencia

Tratamiento.- Se debe hacer una vigilancia muy estrecha del paciente que presenta quemaduras faciales importantes y/o signos de sospecha de OVAS en un incendio.

Si el  paciente presenta signos de distrés respiratorio se debe evaluar rápidamente. La Rx de cuello y el examen fibrobroncoscopico de la laringe puede mostrar tumefacción de los tejidos blandos; si se observa esto se efectuará intubación endotraqueal precoz antes de que ocurra una mayor obstrucción de la vía aérea. Sin embargo, es prudente no establecer una política de intubar a todos los pacientes con riesgo potencial de OVAS por quemaduras ya que ello no está exento de complicaciones tanto por la intubación como tras la extubación.

La fibrobroncoscopia además de para efectuar el examen mencionado puede estar indicada para eliminar bridas y pseudomembranas así como para valorar el edema post-extubación.

            La traqueotomía puede estar indicada cuando hay un edema importante que impide la intubación.

            Tras la extubación un % importante de pacientes pueden presentar estridor post-extubación.

OVAS POR  TRAUMATISMOS DE LA VAS

Los traumatismos que pueden causar OVAS pueden deberse a lesiones orofaciales o lesiones que afectan a la laringe y tráquea. (22)

            Los traumatismos orales y faciales pueden causar obstrucción por hemorragia en la vía aérea y/o por edema de los tejidos  blandos, complicación esta última que puede acontecer hasta horas después del traumatismo por lo que se requiere una vigilancia clínica muy estrecha y con frecuencia RX y TAC.

Si se precisa intubación endotraqueal, esta puede ser difícil a veces debiendo en general evitarse la sedo-relajación por vía sistémica sustituyéndola por anestesia inhalatoria o anestesia local para realizar laringoscopia, siendo precisa la utilización en muchos casos del broncoscopio flexible de fibra óptica para realizar la intubación endotraqueal.

            En los casos en que la intervención quirúrgica requiera cerrar con alambre la mandíbula, debido a que puede producirse aspiración endotraqueal por vómitos así como obstrucción de la vía aérea, se debe disponer de instrumentos al lado de la cama del paciente, que permitan cortar los alambres para abrir la vía aérea.

            Las lesiones de la laringe y tráquea pueden ocurrir por utensilios penetrantes o accidentes de automóvil. Los signos clínicos del trauma laríngeo pueden ser: alteración de la fonación, ronquera, dolor al tragar, edema y enfisema subcutáneo del cuello; este ultimo debe hacernos sospechar que hay una fractura a nivel de la laringe o tráquea. En estas lesiones severas es fundamental establecer una vía aérea artificial, precisándose especialmente en el trauma laríngeo la realización de una traqueotomía antes de efectuar la reparación quirúrgica de la laringe.

ANGIOEDEMA GLOTICO

            También denominado edema angioneurótico o de Quincke se caracteriza por una reacción anafiláctica grave que provoca un edema que afecta habitualmente a la cara, muy especialmente a los párpados y labios y a los tejidos blandos del tracto respiratorio superior pudiendo provocar obstrucción laríngea. En algunas ocasiones pueden asociarse otras complicaciones como broncoespasmo severo y shock anafiláctico. (23)

            Las causas pueden ser muy diversas destacando especialmente las secundarias a administración de medicamentos, ingestión de alimentos, picadura de insectos, anestésicos locales o regionales, etc.

            Las medidas terapéuticas de emergencia para tratar estas urgencias vitales son:

-        Administrar O2 a alto volumen  (10-15 l/mn).

-        Si la obstrucción de la vía aérea superior es lo más importante se administrará adrenalina nebulizada: 0,5 – 1 ml de adrenalina al 1/1000 en 3-4 ml de suero fisiológico.

-        Adrenalina vía subcutánea ó intramuscular a dosis de 10 mcg/Kg (0,1 ml/K

de adrenalina al 1/10.000: diluir 1 ampolla de 1 ml en 9 ml de agua bidestilada o suero fisiológico o bien 0,01 ml/Kg de adrenalina al 1/1000 es decir, adrenalina sin diluir). Si no hay mejoría clínica se puede repetir la dosis cada 5-20 minutos.

-        Antihistamínicos intravenosos: Definhidrina a 1-2 mg/Kg, que puede repetirse casa 4 horas hasta la desaparición de los síntomas.

-        Excepcionalmente puede ser necesaria la intubación endotraqueal y si ello fuera imposible la realización de punción traqueal o traqueostomía.


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TABLAS Y FIGURAS POR ORDEN DE APARICION EN EL TEXTO

            Tabla I.- Escala de valoración clínica de la OVAS.

 

Tabla II.- Características diferenciales de las principales infecciones que causan OVAS.

 

            Figura 1.- Tratamiento del crup vírico moderado y severo.

 

            Figuar 2.- Tratamiento de la epiglotitis.

 

            Figura 3.- Algoritmo de actuación en OVAS por cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

            Figura 4.- Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

            Tabla III.- Factores que predisponen al estridor post-extubación.

 

 


 

TABLA I.- EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA OVAS en el CRUP VIRICO (Score Taussig).

 

 

 

Puntuaciones

                                                ---------------------------------------------------------------------------

Ïndices de gravedad          0                          1                          2                          3

 

Estridor                       No                   Mediano            Moderado            Severo ó Ausente

  (por descenso entrada aire)

 

            Retracciones               No                   Escasas              Moderadas              Severas

 

            Entrada de aire Normal                               ¯                     ¯¯                         ¯¯¯

 

            Cianosis                      No                   No                   No                   Si

 

            Consciencia               Normal            Agitado            Ansioso            Deprimido

                                                                    Si se molesta            Agitado            letárgico


Tabla II.- Características diferenciales de las principales infecciones que causan OVAS.

 

 

 

 

            CRUP VIRICO (LTB)            TRAQUEITIS BACTERIANA            EPIGLOTITIS

 

Edad                3 m – 3 años                            6 m – 12 años                                   2 – 7 años

 

Dist.Estacional   Invierno,epidémica                      No                                               No

 

Etiología            Virus Influenzae                    S.aureus. Strectococo             H. Influenzae

                              y otros                            H. Influenzae                       

 

Comienzo            Gradual                                  Insidioso                                Agudo (< 24h)

                                y fiebre 1-2 dias          

 

Fiebre             Fiebre variable                      Elevada                                  Elevada

 

Tos                  Tos perruna                                    Tos perruna                                    No

 

Estridor            Inspiratorio significativo            Variable                                  Leve-apagado

 

Babeo              No                                           No                                           Habitualmente

 

Voz                  Normal o ronca                        Normal o ronca                        Apagada

 

Afectación genr.    Leve                            Severa                                     Aspecto tóxico

 

Postura                        Normal                        Normal                                    En trípode

 

Evolución                   Variable                      Rápida hacia OVAS                Rápida hacia OVAS

 


 

 

TABLA III.- FACTORES QUE PREDISPONEN AL ESTRIDOR POST-EXTUBACION

 

 

            . Traumatismo al intubar

            . Tubos endotraqueales grandes para la edad.

            . Tubos endotraqueales con balón en niños pequeños

            . Movimientos frecuentes del tubo (no fijación adecuada)

            . Intubación prolongada

            . Reintubaciones

            . Aspiraciones traumáticas frecuentes

            . Infecciones de la vía aérea superior como causa de intubación

            . Traumatismos como causa de intubación

            . Quemaduras / Inhalación humo como causa intubación

            . Niños con Síndrome de Down.

 

Figura 1        Terapéutica en el crup vírico (LTB) según la severidad de la OVAS


 

Figura 2 .-     Actitud terapéutica ante la sospecha de epiglotitis

 

 

 

 

Figura 3.- Algoritmo de actuación en OVAS por cuerpo extraño en lactantes y niños.

 

 

Figura 4:      MANIOBRAS  EXPULSIÓN CUERPO EXTRAÑO

 

·      Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes

 

                                                                                                                                      

                     

 

(Golpes en esternón)                  (Golpes interescapulares)

 

 

 

 

·      Maniobra de expulsión de cuerpo extraño en niños

               (Maniobra de Heimlich)

 

 

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